胡旭,候杰,李树武(盘锦市辽河油田妇婴医院妇产科,辽宁 盘锦 124010)
(临床和实验医学杂志2012年9月第11卷第17期:1424-1425)
【摘要】目的 探讨轻中度子宫内膜异位症是否成为异位妊娠的发病原因。方法 回顾性分析139例异住妊娠患者的临床资料、病理结果。结果 139例异位妊娠患者中,有宫腔操作史共66例,占47.48%,有腹部手术史共9例,占6.47%,合并轻中度子宫内膜异位症13例,占9.35%。结论 子宫内膜异位症和异位妊娠密切相关,可增加异位妊娠的危险性。
【关键词】 异位妊娠;子宫内膜异位症;临床关系
近年来国内外报道异位妊娠患病率有明显增加的趋势,危险因素可归为:机械因素、输卵管功能异常、辅助生殖技术(assisted reproduction technologies,ART)及激素因素等。随着各种研究手段的提高,逐渐发现异位妊娠中合并子宫内膜异位症的患者增多,该症是否成为异位妊娠的发病原因之一值得探讨。现将本院2000年1月至2008年7月收治的139例异位妊娠患者的完整相关资料、临床诊断、病理诊断进行分析,以期为临床提供一些参考资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 139例异位妊娠患者均为本院妇科住院患者,分别经过腹腔镜或开腹手术,均病理证实为异位妊娠。患者年龄20~41岁,中位年龄28岁。特殊病史:139例异位妊娠患者中有宫腔操作史66例,占47.48%(其中人工流产史36例,药物流产刮宫史15例,宫内节育器13例,取出节育器2例),有腹部手术史9例,占6.47%(其中异位妊娠手术史6例,绝育术2例,剖宫产手术史1例),体外受精-胚胎移植(IVF-ET)手术史4例。生育情况:本研究患者中已生育
1.2 方法回顾性分析 患者临床资料,根据患者的主要症状、体征:如停经史、下腹痛、阴道出血、附件包块、附件压痛、盆腔包块等,行腹部或阴道超声检查,其中121例有明确的异位妊娠包块,占87.05%,无明确异位妊娠包块18例,占12.9%;发现盆腔积液未见明显包块90例,占64.75%。辅助检查:血促绒毛膜性腺激素(B-HCG)>35 ng/L或尿妊娠试验均阳性。按照美国生育协会修订子宫内膜异位症分期方法确定分期,经病理证实。
2 结果
本研究139例异位妊娠发生部位:77.7%(108/139)发生在输卵管壶腹部,10.8%(15/139)发生在峡部,5.0%(7/139)发生在伞部,2.9%(4/139)发生在间质部,3.6%(5/139)发生在特殊部位(包括宫角、卵巢、腹腔、宫颈、子宫瘢痕部位,甚至异位病灶部位)。以上各项存在异常者均属盆腔异常,在异常部位取活检送病理检查,按照美国生育协会修订子宫内膜异位症分期方法确定分期,其中合并轻中度盆腹腔子宫内膜异位症,包括小的卵巢巧克力囊肿、盆腹腔散在子宫内膜异位病灶共13例,占9.35%,其中包括4例IVF-E,均病理证实。
3 讨论
近年来由于计划生育手术和剖宫产等多种因素的影响,异位妊娠的患病率有明显升高趋势,国外统计表明,在所有妊娠中异位妊娠的发生率大约为1%~2%,我国为1%左右。在本研究患者中官腔和腹部手术分别占47.89%及6.7%,术后炎症、感染、盆腔粘连、输卵管损伤等均可导致输卵管功能和结构改变,增加了异位妊娠的危险性。
输卵管子宫内膜异位症导致异位妊娠的发病因素,原因之一,子宫内膜代替的部分输卵管内膜同样可供受精卵的种植,另一方面子宫内膜组织也可侵入输卵管间质部,形成间质增厚,管腔狭窄或阻塞至输卵管妊娠。而轻中度的盆腔子宫内膜异位症是否也逐渐成为异位妊娠的发病原因之一?在本研究中明确诊断的盆腔子宫内膜异位症有13例,占全部病例的9.55%,其中包括4例IVF-E。
子宫内膜异位症多发生于生育年龄,临床多见于不孕症,不孕率较高。目前的研究也认为不孕妇女中的子宫内膜异位症发病率约为30%,且有逐渐上升趋势。严重的子宫内膜异位症导致盆腔结构异常以致不孕这一点毋庸置疑,但是盆腔解剖关系并未受到破坏时,如何影响生育功能,多年来一直是众多学者关注的问题。由于对子宫内膜异位症的病因学至今未能最终阐明,加上对早期子宫内膜异位症的确诊仍有困难,使得二者的关系至今不能取得一致意见。轻中度子宫内膜异位症患者并不存在明显的盆腔结构异常,甚至有时症状并不典型,患者首次妊娠有可能表现为异位妊娠;或者仅表现为不孕,甚至临床上采用辅助生殖技术,而妊娠结局为异位妊娠,这一点逐渐引起关注。盆腔微环境在自然妊娠过程中发挥重要作用,异位的子宫内膜绝大多数种植于盆腔内,可能通过改变盆腔内的微环境,干扰正常妊娠的发生,导致不孕或异位妊娠,其发病机制大概有以下几种。
3.1 影响卵细胞及受精卵的运送 Rachel等将人输卵管上皮培养于轻度子宫内膜异位症腹腔液中,发现输卵管上皮的纤毛摆动频率明显下降,尤其在培养24 h后与正常对照组比较下降明显,至少达24%以上。输卵管纤毛摆动在卵细胞及受精卵的运输过程中发挥重要作用。纤毛摆动频率下降可能影响受精和着床,增加异位妊娠的危险。前列腺素F2α(prostagladin F2α,PGF2α)主要来源于巨噬细胞,是花生四烯酸在环氧合酶和脂氧酶作用下的代谢产物,子宫内膜异位症腹腔液中PGF2α水平明显高于正常女性。PGF2α与受体结合后可以刺激激活Ca2+ /Mg2+依赖的核酸内切酶,使DNA断裂,导致囊胚形成率和质量下降,胚胎发育迟缓。PGF2α还可以通过促进输卵管平滑肌收缩,增加输卵管峡部的压力,阻碍卵子及胚胎的运输,使其滞留于壶腹部与峡部的交界处,从而影响受精及胚胎在正常位置着床。
3.2 子宫内膜容受性受损 正常子宫内膜在着床时间窗可以在雌孕激素的作用下产生多种因子如:白细胞介素(IL)-11、白血病抑制因子(LIF)及整合素(细胞表面糖蛋白),它们分别与各自受体结合后通过共同的信号通路发挥作用,使子宫内膜增殖、重构,从而具有胚胎容受性。IL-11、LIF及整合素均被认为是反映子宫内膜容受性的指标。在动物实验中给小鼠腹腔内注射轻度子宫内膜异位症患者的腹腔液后,LIFmRNA、整合素mRNA表达明显减少,子宫内膜异位症子宫内膜无IL-11及其受体表达,着床时间窗子宫内膜容受性受损导致胚胎在正常位置着床障碍,这可能导致子宫内膜异位症患者不孕,因此异位妊娠的几率加大。
综上所述,子宫内膜异位症和异位妊娠密切相关,可增加异位妊娠的危险性,值得临床关注。