彭静
(中国国实用医刊2012年9月第39卷第17期:18-20)
【摘要】目的 观察腹腔镜诊治盆腔子宫内膜异位症合并不孕症的疗效。方法 选择86例经腹腔镜诊断为盆腔子宫内膜异位症的患者,按美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准(r-AFS)进行分期,其中I期16例,II期39例,III 期22例,IV期9例;于腹腔镜下行卵巢异位内膜病灶切除和粘连分解、盆腔腹膜异位内膜病灶内凝固术及清除腹腔液等手术治疗。术后随访36周,对妊娠者随访至妊娠20周。比较不同r.AFS分期患者术后累计妊娠率。结果 86例患者术后36周内妊娠共61例,I期12例(75.0%,12/16),I期28例(71.8%,28/39),III 期15例(68.2%,15/22)和IV期6例(66.7%,6/9)。经统计学检验,各期患者累计妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24周内的妊娠率(70.5%,43/61)高于术后25~36周(29.5%,18/61),差异有统计学意义(P<0.01)。结论 应用腹腔镜可显著提升子宫内膜异位症的诊断水平,腹腔镜手术治疗可提高子宫内膜异位症患者的妊娠率。在腹腔镜下清除腹腔液及进行腹腔异位内膜病灶内凝固术,可较完全地破坏盆腔腹膜异位内膜病灶,对各期特别是I、II期子宫内膜异位症患者生育力的恢复有重要作用。
【关键词】子宫内膜异位症;不孕;腹腔镜:电凝术
盆腔子宫内膜异位症发病率约15%,是引起女性不孕的重要因素之一,子宫内膜异位症患者不孕率高达40%。近年来,腹腔镜是诊断和治疗子宫内膜异位症的首选方式。本研究选自2006年7月至2009年6月于江夏区第一人民医院因不孕症行腹腔镜检查并进行手术治疗的子宫内膜异位症患者86例,取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:86例子宫内膜异位症患者中18例为原发不孕,68例为继发不孕,平均不孕年限(4.3±2.1)年。均符合子宫内膜异位症诊断:①卵巢子宫内膜异位囊肿:卵巢表面突起囊肿与周围组织粘连,囊肿表面可见棕褐色斑块,内容物为咖啡色黏稠囊液,囊壁组织送病理学检查,诊断为卵巢子宫内膜样囊肿(卵巢囊肿)。②盆腔腹膜或内生殖器浆膜层子宫内膜异位:盆腔腹膜或内生殖器浆膜层肉眼可见典型病灶,如紫蓝色、棕褐色、红色出血病灶或盆腔腹膜缺损的特征性改变。对所有患者进行不孕评估:包括性激素六项检查、B超监测排卵、子宫输卵管碘油造影、丈夫精液常规检查等,初步证实存在盆腔疾病,无其他不可解释的不孕。结果异常者均排除在研究之外。按照1985年美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准(r-AFS),86例患者中,I期16例,II期39例,III 期22例,IV期9例。
1.2 方法:
1.3 统计学方法:应用SPSS 13.0统计软件,计数资料采用χ2检验,比较术后0~24周和25~36周妊娠率。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
子宫内膜异位合并不孕症患者盆腔的主要病变包括:异位内膜累及卵巢所引起的卵巢囊肿及卵巢周围粘连,累及输卵管引起浆膜面粘连、输卵管扭曲,累及盆腔腹膜,形成腹膜病灶,出现血疱、出血点或出血斑、散在的小丘疹或形成腺体样组织。腹腔镜检查前无子宫内膜异位症体征的47例(54.7%,47/86)患者均在腹腔镜下得到诊断,其中46例为I~II期子宫内膜异位症,病变分布于盆腔腹膜病变及内生殖器官浆膜面。见表1。不同分期内膜异位症患者手术后妊娠率比较:86例内膜异位症患者手术后妊娠共61例(70.9%)。各分期子宫内膜异位症患者累计妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05);不同分期患者手术后不同时间妊娠率比较:61例妊娠者中,术后0~24周妊娠43例(69.9%),其中I期9例,II期19例,III 期11例,IV期4例;术后25~36周妊娠18例(20.9%),其中I期3例,II期9例,III 期4例,IV期2例。术后0~24周妊娠率明显高于术后25~36周,两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症引起不孕症的原因:轻度EMT引起不孕的机制可能是腹腔内微环境改变,如患者腹腔液中巨噬细胞活性增强以及前列腺素等代谢产物增加,细胞因子如白细胞介素-2、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等浓度增加可能对受精卵细胞分裂以及拾卵等生殖过程有阻碍作用,从而引起不孕。中、重度子宫内膜异位症可以破坏正常盆腔解剖结构,如子宫与直肠粘连导致子宫后倾,输卵管伞端粘连引起拾卵功能下降,输卵管周围粘连、瘢痕形成,蠕动减弱,影响运送卵子功能。
3.2 腹腔镜手术对盆腔子宫内膜移位合并不孕症的治疗作用:由于盆腔粘连较重,盆腔解剖结构被破坏,影响输卵管拾卵及卵子的运送而引起不育。解剖结构的恢复必须依赖手术完成。手术治疗的成功与否取决于是否遵循显微手术的原则,输卵管、卵巢正常解剖结构及血管网的保存,以及避免术后再次粘连的发生。尽管手术对晚期子宫内膜异位症患者妊娠率的影响缺乏随机对照研究,但非对照性研究结果已经证明了手术对妊娠的益处。本研究中,原发性不孕者术前、术后输卵管通畅率比较差异无统计学意义,继发性不孕者术后较术前输卵管通畅率提高,同时,78例患者术前、术后输卵管通畅率比较差异有统计学意义。证实了腹腔镜手术在治疗内膜异位症合并不孕症中,有改善输卵管通畅度,恢复盆腔解剖的价值。
3.3 盆腔腹膜异位内膜病灶内凝固术:在腹腔镜手术电凝腹膜型异位病灶时应充分破坏病灶,切勿盲目电凝损伤输尿管或膀胱。由于大多数子宫内膜异位囊肿为继发,因此,在彻底去除囊壁后应努力寻找并破坏囊肿周围的异位内膜种植结节,即破坏其原发病灶。根据我们的经验,其原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近,卵巢固有韧带也是好发部位。行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术时应注意囊肿可能有多个,手术要彻底,但同时应尽量多保留正常卵巢组织;止血要充分,但应避免过度电凝,否则,可能对日后妊娠有不利影响。腹腔镜术毕应常规用生理盐水加庆大霉素反复冲洗盆腔,可以改善盆腔内环境,降低盆腔液前列腺素及巨细胞的浓度 ,提高患者妊娠率。
本研究31例III、IV期患者均具有上述3项不孕因素的1项或1项以上因素;I、II期55例患者均不具有卵巢囊肿、输卵管、卵巢与周围组织粘连的因素,I~IV期内膜异位症患者中腹腔液呈淡血性和血性的共82例,占全部患者的95.3%。研究结果显示,I、II期内膜异位症患者的妊娠率分别为75.0%及71.8%。III、IV期内膜异位症患者术后的妊娠率分别为68.2%及66.7%,较前两期略低,但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。
综上所述,腹腔镜具有创伤小、恢复快,早期诊断子宫内膜异位症,诊断更为全面,诊断治疗同时进行等优势,目前已经成为诊断子宫内膜异位症的金标准。但是,子宫内膜异位症合并不孕症患者经治疗怀孕后,其流产率情况与正常受孕相比是否有明显的变化,尚需进一步研究证实。