李定国 武汉大学中山医院 教授
据《钱江晚报》报道:家住杭州郊县的刘大妈今年50多岁,不久前,她在坐车时前胸轻轻撞到了座椅扶手,顿感疼痛难忍。随后,到医院经X线片检查,发现肋骨骨折。其实,刘大妈身体一直都特别壮实,年过四十还能挑着50多公斤的重担走上好几里地。但近些年,刘大妈感到有些力不从心,经常腰酸背痛,更奇怪的是,她似乎患了“脆骨症”——4年前提农具时,手腕部骨折;去年一次摔倒,导致腿骨骨折。
医生在询问病史后得知刘大妈患有糖尿病9年,病情控制不佳,时好时坏。经相关检查,终于查明她屡屡骨折,原来是糖尿病引起的严重骨质疏松症。
【新闻短评】
骨质疏松症是一种代谢性疾病,被称为“无声无息的流行病”。现代医学根据有无基础性疾患将骨质疏松症分为原发性和继发性两种类型,糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松,是糖尿病导致骨骼系统出现的慢性严重并发症之一。近年来有研究显示,约有2/3的糖尿病患者伴有骨密度减低,其中近1/3的患者可诊断为骨质疏松症。由于这一并发症最终可导致骨折,且糖尿病患者骨折后难以愈合,因此,应加强对该病的重视。
发病机制
自从1948年首次提出糖尿病可致骨改变以来,越来越多的学者开始研究糖尿病骨改变及其发生机制,目前主要观点有如下几个方面:
胰岛素缺乏或胰岛素敏感性下降 ①成骨细胞表面存在胰岛素受体,胰岛素缺乏可导致骨转换下降,骨基质分解,钙盐丢失,引起骨质疏松。②胰岛素缺乏影响成骨细胞对胶原的合成,加速胶原组织代谢,使骨吸收增加。③胰岛素缺乏时可使骨吸收大于骨形成,骨更新率下降,导致血清骨钙素(BGP)下降。④胰岛素缺乏可通过骨细胞的多种代谢作用,影响骨的形成和转换,使骨矿物质含量减少和骨质疏松。
高血糖 骨密度降低与长期空腹血糖水平过高密切相关。大量葡萄糖从尿中排出的同时,也将大量的钙、磷、镁排出体外;高尿糖阻滞肾小管对钙、磷、镁的重吸收,加重骨盐丢失。长期高血糖可产生过多的糖基化终末产物,使破骨细胞活性增加和对骨吸收加快。
甲状旁腺激素增多 甲状旁腺激素分泌增多,可动员钙进入血循环,加之糖尿病病人严格控制饮食,血钙水平降低使骨吸收增强,从而又加重了骨质疏松。
糖尿病肾病 糖尿病合并肾病时,患者的肾功能减退,使维生素D在肾脏激活受阻,不能转变成有活性的维生素D,导致小肠对钙的吸收减少,肾脏排泄钙、磷增多,骨钙沉着减少,致使骨密度下降。
诊断要点
糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难,凡是糖尿病患者出现骨痛症状或肌肉乏力明显者,尿糖与尿钙升高(>200mg/24h),血糖与碱性磷酸酶值升高,或有其他相应的临床表现者,应考虑糖尿病性骨质疏松症,如检查发现骨密度降低则可诊断。
应当强调的是,在诊断中不要过分依赖骨密度。既往临床医师过多地强调骨密度(即量的因素)在疾病发生、诊治以及疗效评价中的作用。然而,越来越多的证据表明,引起骨质疏松症患者骨折的主要危险因素中,除骨密度外,还有其他多种因素,如骨微细结构、骨有机基质、矿物成分、微小损伤及修复状态均影响骨强度,并与骨折有关,一般将这些因素称为骨质量。骨质量概念的提出,是对骨质疏松概念完整性的补充,是糖尿病性骨质疏松症诊治的新动向,为糖尿病性骨质疏松症临床治疗及进一步研究提出了新的方向。
综合防治
糖尿病性骨质疏松症患者早期无任何症状,明显的骨骼疼痛、骨折通常发生在病程的中后期。所以应在积极控制糖尿病前提下,重视骨质疏松症的预防,并在医师指导下进行综合治疗。
全面有效地控制糖尿病 研究认为,糖尿病患者的骨密度与病程、糖化血红蛋白、血糖、尿白蛋白水平呈负相关,因此积极而有效地控制糖尿病是防治骨质疏松症的关键。可通过药物、饮食控制和运动把血糖控制到理想水平,口服降糖药效果欠佳者应及早改用胰岛素。
保持良好健康的生活方式 不良生活方式是引起和加重骨质疏松症的主要危险因素。因此,应做到以下几点:①合理控制饮食,保持营养均衡。每日钙摄入量不少于1000mg。②改变不良的生活习惯,戒烟限酒,饮茶及咖啡要适量。③接受足够阳光照射并适当补充维生素D,以助于钙的吸收。④适量运动,如慢跑、步行、爬楼梯、打太极拳等,以提高骨密度,减少骨质疏松。⑤日常生活中防止跌倒,以防发生骨折。
选择适当的治疗药物
糖尿病性骨质疏松症的药物治疗,应以钙剂与活性维生素D为基础,可联合应用降钙素或二膦酸盐。
1.钙剂:糖尿病患者若每日不能从食物中获取身体需要的钙量(成人每日需钙量800mg,老年人每日需钙量1000~1200mg),则应补充钙剂,药用钙剂有碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙等。
2.维生素D:活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇两种。骨化三醇具有较高的生物活性,能促进肠钙吸收,提高血钙浓度,使钙在骨中沉积,为骨矿化提供原料,进一步促进骨形成。
3.降钙素(CT):降钙素能抑制破骨细胞活性,减少骨吸收,增加成骨细胞的活性,促进骨形成。临床上应用的降钙素主要有鳗鱼降钙素及鲑鱼降钙素。
4.二膦酸盐:二膦酸盐具有强力抑制破骨细胞活性,抑制骨吸收和降低骨转换的作用。近年来研究发现,二膦酸盐不仅可防止骨丢失,还可以使骨量增加,减少骨质疏松症患者骨折的发生率。但高剂量应用会抑制骨矿化,产生骨软化症,特别是第一代二膦酸盐更易发生此不良反应,因此,必须在医生的指导下使用。