慢性乙型肝炎(乙肝)及慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染尚无特效疗法。临床证实,中医辨证施治联用乙肝疫苗及(或)抗病毒药、免疫制剂等有一定效果,现综述如下:
1 中药与乙肝疫苗
1.1 扶正解毒汤 49例患者给扶正解毒汤(黄芪、猪苓、白花蛇舌草、蒲公英、女贞子各30g,太子参、茯苓、枸杞子各20g,贯众、丹参各25g,白术、虎杖、桃仁、灵芝各15g,柴胡12g,甘草6g),日1剂,服用4个月;皮下注射乙肝疫苗10~20μg/次,每2周1次,共6次。
总有效率85.7%,HBsAg、HBeAg、抗-HBc阴转各为36.7%、65.3%、38.8%,抗-HBs、抗-HBe转阳各为28.6%、61.2%。
本病多为虚实相兼,治宜扶正解毒,方中黄芪、太子参、灵芝、白术、柴胡补气疏肝健脾,提高机体免疫力,增强巨噬细胞的吞噬功能;枸杞子、女贞子滋补肝肾,增强肝细胞免疫应答;贯众、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、猪苓清热利湿解毒,抑制乙肝病毒;桃仁、丹参活血化瘀,改善微循环,抗肝纤维化,防癌变;甘草清热解毒,调和诸药。诸药共奏补气健脾、滋补肝肾、清热利湿、解毒活血之效,联用乙肝疫苗效果更佳。
1.2 复方肝康片 慢性乙肝患者115例用复方肝康片(黄芪、猪苓、白花蛇舌草、当归、柴胡、丹参、黄芩等)口服,每次6片,3次/d,3个月;乙肝免疫复合物型治疗性疫苗,每次1ml,肌注,每2周1次,共6次。结果:HBsAg滴度下降者占31.7%,HBeAg、HBV DNA阴转率各为38.2%、45.8%,CD4/CD8值亦有增高。
国内学者多认为,中医药可改善乙肝患者症状及肝功能,但清除病毒较困难。而联合治疗可改善免疫功能失调,消除机体对乙肝病毒免疫耐受状态,有利于清除病毒。
1.3 双虎清肝颗粒 本药每次2袋,每日2次口服,3个月为1疗程;乙肝疫苗20μg/次,肌注,每月1次。治疗42例,总有效率92.9%。慢性乙肝常因湿热疫毒蕴伏体内,形成疫毒热盛、痰湿中阻、气滞血瘀等证候。
该颗粒具有清热利湿、化痰宽中、理气活血功效,方中虎杖、黄连、丹参、法半夏、枳实、蒲公英清热利湿,可改善湿热内蕴所致胃脘痞闷、恶心厌油、食少纳差、胁肋疼痛、腹部胀满、大便黏滞不爽或臭秽、身目发黄等症状,促进ALT 降低和HBVDNA 阴转。联用乙肝疫苗,能诱导特异性体液免疫和细胞免疫应答,特别是CTL活性,以清除病毒,发挥治疗作用。
2 中药、抗病毒药与乙肝疫苗
2.1 冬虫夏草脂质体与拉米夫定 慢性乙肝患者47例口服拉米夫定100mg/d×50周,治疗组加服冬虫夏草多糖脂质体(商品名:可博利)口服液30ml/d×50周、每月肌注重组乙肝疫苗15U/次,共6次。
结果:肝功能改善情况及血清HBVDNA转阴数均优于拉米夫定组(P<0.05),并伴有血清HBeAg-HBeAb转换。拉米夫定不能清除整合于染色体上的HBVDNA及ccc DNA ,且可能诱导HBV 产生YMDD变异,致病毒活跃复制,故其病毒学疗效约65%。虫草具调节免疫功能、保护肝脏、抗肝纤维化等作用。三药联用疗效较好。
3 中药、免疫制剂与乙肝疫苗
3.1 中药与猪苓多糖 治疗组123例患者,湿热中阻型,用川厚朴、土茯苓、绵茵陈、金钱草、柴胡、贯仲、白术、云茯苓、芡实;肝郁脾虚型:用黄芪、参党、云茯苓、白术、首乌、柴胡、郁金、白芍、夏枯草、甘草;肝肾阴虚型:用枸杞子、山萸肉、准山药、云茯苓、川芎、首乌、生地、五味子、白芍;瘀血阻络型:用桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、川芎、大黄、制鳖甲;脾肾阳虚型:用白术、云茯苓、党参、杜仲、桑寄生、五味子、熟附子、炙甘草、吴茱萸,日1剂,煎服。
猪苓多糖注射液40mg,肌注,每日1次;乙肝疫苗30μg,肌注,2周1次,疗程均为3个月。结果:ALT复常率达97.1%,HBeAg和HBV-DNA阴转率达80.9%,优于用猪苓多糖及乙肝疫苗之对照组。猪苓多糖能提高机体免疫功能,合并乙肝疫苗治疗慢性乙肝有一定疗效。据报道,贯仲、白花蛇舌草、首乌、五味子、大黄、茵陈、黄芪、桑寄生、生地、夏枯草对HBV有抑制作用;黄芪、女贞子、附子、补骨脂、肉苁蓉、首乌、枸杞子、当归等可增强免疫力。
中医辨证施治,联用猪苓多糖、乙肝疫苗对改善临床症状、肝功能及HBV血清学指标有效。
3.2 活血化淤保肝汤与胸腺肽 86例慢性乙肝患者用活血化淤保肝汤,日1剂,煎服。胸腺肽注射液60mg加5%葡萄糖注射液静滴,30天后改为20mg 肌注,日1次,用60天;乙肝疫苗30μg肌注,每15天1次,共6次。
有效率为78%,高于用促肝细胞生长素、干扰素之对照组(P<0.05)。肝病久易气滞血淤,治宜活血化淤,兼以保肝。本方中,桃仁、郁金、五灵脂、丹参活血化淤止血,软坚散结,增加肝脏血流量,促进乙肝抗原转阴,改善肝功能,提高血浆白蛋白,并有回缩肝脾作用。
柴胡、泽兰辛散温通,不寒不燥,舒肝气通经脉,祛淤散结不伤正气。山甲、鳖甲活血化淤通络,滋补肝阴、软坚散结,对早期肝硬化、脾大有软化作用;赤白芍养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳;白芍、柴胡降低血清ALT,抑制HBV复制,促进肝糖原及核糖核酸的合成,保护肝脏,促使肝细胞生长。
冬虫夏草、白花蛇舌草归肝肾经、清热解毒,增强机体免疫力,促进抗体形成。甘草调和诸药。胸腺肽、乙肝疫苗增强免疫功能、抑制病毒复制。联用可起协同和增效作用。
3.3 茴针散与潘生丁 慢性HBV感染者180例,随机分组。A组:茴针散1包/次(含小茴香6g、鬼针草9g),日服2次;B组:乙肝疫苗20μg/次,肌注,1次/15d;潘生丁片75mg ,1次/晚,顿服;C组:同时应用A、B组药物。用1年。
C组有效率80%,HBVDNA及HBeAg 转阴率为56.3%和50.9%,显著优于A、B组(P<0.05)。慢性HBV 感染尚无特效疗法,抗病毒治疗是攻克本病的关键,但ALT正常的慢性HBV感染者处于完全或部分免疫耐受状态,一般认为不适合抗病毒治疗。
但有文献报道,适当的免疫反应能够清除HBV复制模板cccDNA 。乙肝疫苗联合潘生丁治疗慢性HBV感染系国家“七五”攻关项目,临床证实有效;茴针散系中医医治黄疸证之要方,小茴香味辛、性温,入肝、肾、脾、胃经(肝肾同源,肝与肾是血与精的关系,精血相互滋生、转化),用这可补肾于精,生血于肝,丹田充,则体健,可提高机体免疫功能。
鬼针草清凉解毒、行瘀活血、抗病毒护肝,并免小茴香之辛热。故本方有保肝解毒、补肾益气、提高机体免疫功能的作用。
3.4 参珠汤或叶下珠、干扰素 一组患者应用α-2b干扰素300万U肌注,日1次,3周后改为每周3次;乙肝疫苗30μg皮下注射,两周1次;参珠汤水煎服,日1剂,疗程3个月。疗效优于干扰素组(P<0.05)。
干扰素对慢性乙肝疗效肯定,但转阴率较低、副作用较大。乙肝疫苗可能通过“旁路”激活处于免疫耐受或低下状态的免疫细胞,提高特异性免疫应答,有利于清除HBV。汤剂中苦味叶下珠清肝明目,泻火消肿,收敛利水,解毒,具抑制HBV复制及抗癌保肝作用。
苦参清热燥湿、退黄、利尿解毒及抑制HBV复制。 丹参活血祛瘀、保肝、抑制HBV复制,促进肝细胞再生,抑制胶原纤维增生及减轻肝间质炎症。黄芪补气升阳,益气固表,增强免疫功能。合用可抗HBV,调节免疫功能,减轻干扰素的不良反应,改善肝功能及阻止肝纤维组织增生。
谭氏采用叶下珠胶囊口服,张氏用中药(苦参、枸杞、丹参、黄芪等)煎服,均联用干扰素、乙肝疫苗治疗慢性乙肝,疗效相近。
4 中药、母牛分枝杆菌菌苗与乙肝疫苗
慢性乙肝58例采用中药口服联合乙肝疫苗、母牛分枝杆菌菌苗注射,HBeAg和HBVDNA的阴转率优于口服荃克肝舒片组(P<0.01)。其方中灵芝、丹参、五味子、柴胡益气活血,保肝降酶;茵陈、板兰根、甘草清热解毒,利胆退黄,并有抗病毒作用;千斤拔祛风利湿、消瘀解毒、益肾健脾,千斤拔所含生物碱及B谷溜醇等有抗炎、抗病毒和增强免疫的作用。
小剂量乙肝疫苗诱导体液免疫应答,大剂量(40~60μg)长时间(1年)应用,可诱导细胞免疫应答,有助清除HBV;母牛分枝杆菌菌苗具双向免疫调节功能,可促进T淋巴细胞转化增殖,改善细胞免疫,并提高巨噬细胞功能,增强机体抵抗力。
5 虎蛇芪灵珍珠汤与卡介苗
58例患者采用本汤剂水煎服,日1剂,用3个月;卡介苗0.1ml皮内注射,每月1次,共8次。总有效率为87.9%。慢性乙肝常因外感湿热疫毒,正气不足,不能拒邪于外,正邪相争扰乱人体功能,异致气血失诃,肝郁脾虚,进而气滞血瘀,久瘀成毒,温热瘀毒导致正虚血瘀,脏腑功能失调利于病毒复制。
治以清热利湿化瘀、清除乙肝病毒为重点,调理肝脾、扶正固本为根基。方中叶下珍珠、白毛藤、白花蛇舌草、虎杖、贯众、蒲公英解毒排邪清热利湿,具抑制HBV 和增强细胞免疫的作用。黄芪、灵芝、枸杞、女贞子、白芍健脾疏肝扶正固本,增强细胞免疫,调控体液免疫,诱生干扰素。丹参、郁金、鳖甲活血化瘀,抗肝纤维化,改善微循环,增强组织灌流,使肝脾回缩变软。
本方攻补兼施,清热化瘀不伤正,益气疏肝健脾滋肾不留邪。卡介苗能提高非特异性细胞免疫和体液免疫,增强网状内皮系统吞噬功能,从而有利于清除HBV。