李保明 李继秀
(甘肃嘉峪关市酒钢医院感染科 735100)
病例:患者,男,46岁,于2009年3月20日人院。
入院后检查:血液分析,白细胞 4.2X10
9/L,红细胞5.1×10
9/L,血小板120×10
9/L;ALT180U/L;HBV M:HbsAg阳性,HBeAg阳性,HBcAb阳性;HBV DNA 3.25×l0
6拷贝/ml;甲丙丁戊
肝炎抗体均阴性;B超示: 肝实质回声增强增粗,门静脉 12 mm。
入院诊断:病毒性肝炎、乙型、慢性(中度) 。
治疗方案:
还原型谷胱甘肽针1.8g加5%葡萄糖注射液250ml,静滴,每日1 次;复方甘草酸苷针80mg加5%葡萄糖注射液 250 ml,静滴,每日1次;恩替卡韦片,0.5mg,口服,每日1次;双歧杆菌活菌制剂胶囊 1亿U,口服,每日2次。
临床表现及处理意见:患者于3月28日发现全身皮肤出现散在瘀点,以前臂、胸腹部为著,查血液分析: 血小板12X10
9/L,白细胞及红细胞数正常;骨髓检查:发现巨核细胞l8个,未见产板巨核细胞。当时考虑为:药物导致血小板减少性紫癜,但具体药物不明,查阅药物说明书,上述4种药物均无类似不良反应, 考虑抗病毒治疗最为关键,且国内外大样本的临床研究中均未发现恩替卡韦致血小板减少性紫癜的报道,遂停用还原型谷胱甘肽针、复方甘草酸苷针、双歧杆菌活菌制剂胶囊,只保留恩替卡韦继续治疗观察。
4月4日复查血液分析:血小板减少5x109/L,急请血液科会诊,以“ 特发性血小板减少性紫癜” 转至我院血液科治疗,继续服用恩替卡韦,同时给予地塞米松针l0mg,静滴,每日1次,5天;强的松片60 mg,口服,每日1次,l0天;
免疫球蛋白针5.0g,静滴,每日1次,共5天。
4月20日复查血液分析:血小板 18×10
8/L。
因临床治疗效果欠佳,故而考虑是否为恩替卡韦导致血小板减少性紫癜,停用恩替卡韦及其他所有治疗, 4日后复查血液分析:血小板90x10
9/L。患者出院。出院诊断:病毒性肝炎、乙型、慢性( 中度);恩替卡韦致血小板减少性紫癜。
出院1周后复查血液分析:血小板 92x10
9/L。
讨论
血小板减少性紫癜是临床上常见的出血性疾病之一,主要的临床表现为自发性皮肤瘀点和瘀斑,黏膜和内脏出血;血小板较少及出血时间延长。血小板减少的发病机理,可分为血小板生成低下,破坏过多和分布异常等方面,这些发病机理可单独存在或同时存在。能够导致血小板减少的药物有:抗癌药物、苯类化学物、噻嗪类、利尿剂、雌激素类,其机理为骨髓巨核细胞受损所引起。本例恩替卡韦致血小板减少性紫癜患者的骨髓检验结果提示:未见产板巨核细胞,说明本例患者骨髓巨核细胞受损,血小板生成障碍,导致血液循环中血小板减少。
本病例提示,恩替卡韦有引起血小板减少性紫癜的可能。望各位临床医师在使用恩替卡韦时,能注意此方面的问题,常规监测血液分析,防止因血小板减少导致不良事件的发生。