痛风的生化标志是高尿酸血症,是由于嘌呤代谢紊乱导致的一组慢性疾病。其临床特点为高尿酸血症及由此引起的反复发作性、痛风性急性
关节炎及痛风石性、慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏引起慢性间质性
肾炎和尿酸
肾结石形成。正常人的血尿酸浓度波动在较窄的范围内,男性为0.15--0??38mmol/L(2.6--6.4mg/dL),女性更年期前为0.1--0??3mmol/L(0.6--5.2mg/dl),更年期后其值接近男性,这是由于雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。因此,痛风好发于男性和停经期妇女。
1痛风的药物治疗
常用的药物可根据其作用机制分为5类:(1)抑制粒细胞浸润药,如秋水仙碱;(2)抑制尿酸生成药,如别嘌呤醇;(3)促进尿酸排泄药,如丙磺舒;(4)非甾体类抗炎药,如吲哚美辛;(5)糖皮质激素,如强的松。
1.1抑制粒细胞浸润药
秋水仙碱是从秋水仙的球茎和种子中提取的一种生物碱,其作用机制为秋水仙碱与粒细胞的微管蛋白结合,从而妨碍粒细胞活动,抑制粒细胞浸润,干扰白细胞在趋化运动中造成的炎症反应。口服秋水仙碱使多数患者在用药18h后疼痛有所缓解,因而曾作为治疗痛风的首选药物,一般首次口服1mg,以后每2--3h口服0.5mg,直至疼痛缓解。但由于其胃肠道不良反应较大,50%--80%的患者在出现疗效前已出现恶心、呕吐、
腹泻等胃肠道不良反应。另外,因发现该药具有骨髓抑制、肝肾损害、中枢神经系统损害等严重不良反应,部分敏感体质的个体在服用本品并光照后可出现皮肤的严重过敏反应,故在美国已很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药物,而更多地使用非甾体类抗炎药能在24h内明显缓解急性痛风性关节炎症状,因此可作为一线药物使用。
1.2抑制尿酸生成药
抑制尿酸生成药目前只有别嘌呤醇,用于治疗慢性痛风,适用于尿酸生成过多,对排尿酸药物过敏或无效,以及不适宜排尿酸药的患者,尤其对痛风性
肾病或尿酸性肾结石具有良效。其作用机制:本品结构类似次黄嘌呤,通过抑制黄嘌呤氧化酶而阻断黄嘌呤向尿酸的代谢转化,使尿酸生成减少,从而降低血中尿酸浓度,减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着,抑制痛风石和肾结石的形成,并促使痛风石溶解。每次剂量0.1g,每天最大剂量≤0.6g,其不良反应有过敏性皮疹、药物热、胃肠不适、白细胞和血小板减少、肝功能损害等,多见于肾功能不全者。因此,患者如有肾功能不全,别嘌呤醇剂量应减半,且用药过程中应定期复查血常规及肝、肾功能等。
1.3促进尿酸排泄药
促进尿酸排泄药适用于痛风发作的间歇期和慢性期,以及与痛风有关的高尿酸血症。为防止尿酸在肾脏大量排出时引起肾脏损害和肾结石,应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到血尿酸降低到理想水平。常用的药物有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。丙磺舒主要通过抑制肾小管对尿酸的再吸收而促进尿酸排泄,从小剂量开始,初用剂量为0.25g,每天2次,2周内可增至0.5g,每天3次,最大日剂量≤2g。另外,在使用此类药物时,不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。在治疗过程中需每天口服碳酸氢钠3——6g,以碱化尿液,保持每天尿量≥2000m,l以利尿酸排出。
1.4非甾体抗炎药
前列腺素(PG)是广泛存在于人体各种重要组织和体液中的不饱和脂肪酸,其前体为花生四烯酸(AA),AA经脂化作用主要结合于细胞膜的磷脂,在磷脂酶A2的作用下,从磷脂中释放出来,游离的AA再经细胞微粒体内的PG合成酶(环氧酶)的催化作用生成各种PG,如前列腺素E2(PGE2)等,并参与炎症反应、发热、疼痛等多种生理和病理过程。非甾体抗炎药的作用机制是抑制PG合成酶,减少PGE2等合成,从而发挥抗炎、解热、镇痛作用。此类药物可用于痛风的急性发作,与秋水仙碱不同的是此类药物还可用于一般性疼痛,应注意此类药物在开始治疗时应足量,而在症状缓解时逐渐减量。如吲哚美辛标准剂量为每次25——50mg,每天3次,每天最大剂量应<150mg,待症状缓解后,可减量至每天25mg,每天3——4次,连续2——3d,然后逐渐减少剂量。
1.5糖皮质激素
糖皮质激素只在秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或有禁忌时使用,可迅速缓解急性发作,但停药后易出现“反跳”现象,加用秋水仙碱可防止“反跳”,此类药不宜长期使用。
1.6其他药物治疗
1.6.1青霉素:余存应用青霉素治疗急性痛风患者30例,每天640万U连续静脉滴注5d,总有效率为76.7%,其中对初发病者有效率达85.7%,取得较好疗效。而青霉素治疗前、后血尿酸无明显变化,可见青霉素对于治疗痛风发作间歇和预防复发无效,并认为其作用机制可能是抑制白细胞参与痛风性关节炎形成过程中的某一环节。
1.6.2帕歌斯:帕歌斯片主要成分为烃糖苷类(如哈帕苷等)、β-谷固醇类、多碳不饱和酸类,具有消炎、镇痛、抗
风湿、镇静、利尿、免疫调节等作用。帕歌斯可激活或提高过氧化物歧化酶的活性,清除体内氧自由基,调节机体的免疫功能,刺激体内的解毒和防御功能,哈帕苷及其体内代谢产物可抑制由乙酰胆碱、缓激肽、烟碱、5-羟色胺或PGE2引起的刺激反应,同时还有减少三酰甘油、胆固醇、尿酸的作用。另外,β-谷固醇可能具有增强的内源皮质激素的作用,故有较明显的抗炎作用。
2膳食和营养辅助治疗痛风
痛风的膳食与营养治疗的目的是减少外源性嘌呤的摄入,减少尿酸的来源和促进尿酸的排泄,有利于减轻和缓解痛风的发作。治疗方法是限制嘌呤饮食的摄入,以进食低能量、低脂肪、适量碳水化合物和优质蛋白质饮食为宜。
有研究表明,治疗组采用低嘌呤的膳食食谱,每天严格限制嘌呤在10——150mg,以牛奶及其制品、蛋类、蔬菜、水果、面粉 为主。鼓励患者多饮水,每天饮水量2000——3000m,l增加排尿量,保持尿量≥2000m,l可有利于尿酸排出,防止尿酸盐的形成和沉积。注重营养平衡,强调清淡的饮食,新鲜蔬菜、水果、加用苏打制的面食或点心等碱性食物,可以增加体内碱储量,使体液pH值升高。关节液中pH>6时尿酸多呈游离状态,很少形成尿酸盐结晶。尿液pH值升高,可防止尿酸结晶形成,并促使其溶解,增加尿酸的排出量,防止形成结石或使已形成的结石溶解。经临床观察,治疗组在药物治疗的基础上经膳食和营养辅助治疗4d后,急性关节炎症状得到缓解,关节红、肿、热、痛减轻,活动基本恢复正常。2周后血尿酸降至正常水平。对照组治疗7d后,急性关节炎症状逐渐控制,3周后血尿酸也下降至正常。
3物理疗法
物理疗法适用于痛风的慢性期。为减轻慢性症状,改善关节功能,提高生活质量可采用透热疗法、离子导入疗法、磁疗、矿泉浴、泥疗及按摩等。应用WS-模拟人全频谱治疗仪治疗慢性痛风有一定疗效,可激发体内基本粒子谐振,在病变处产生“内生热效应”和生化反应,调节人体生物电场,改善微循环,促进新陈代谢。对尿酸盐的溶解和吸收具有一定促进作用。
近年来,关于治疗痛风的药物研究取得了一定进展,使痛风的症状得到较好的控制。但随着人民生活水平提高,饮食结构的改变,痛风的发病年龄逐渐出现低龄化。药物治疗的不及时或不合理,可导致急性痛风的慢性化或产生耐受性痛风。因此,治疗痛风合理用药十分重要。痛风的药物治疗应分期进行,急性期首选秋水仙碱常可收到迅速、有效、彻底地终止发作的疗效,但不宜使用降尿酸药物,以免延长发作或引起转移性痛风。间歇期和慢性期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围,初发者饮食控制无效时,应进行降尿酸治疗。根据高尿酸血症产生机制,尿酸排泄减少或生成过多的患者个体化地选择降尿酸药物,力争减少痛风急性发作。(来源:刘红洽。 痛风的临床治疗[J]. 临床合理用药杂志, 2011, 04(5):159-160.)