从循证医学到临床实践
马建教授从临床医师角度介绍如何理解循证医学证据及应用其指导临床实践。目前类风湿关节炎(RA)治疗原则为及时诊断、及时治疗,尽早应用抗风湿药(DMARD)联合治疗或生物制剂,防止关节进行性损害。医师在临床实践中需根据情况行个体化治疗,而不能过分依赖指南。
循证医学与临床实践存在差异
有研究纳入既往应用甲氨喋呤(MTX)至少6个月的171例患者,发现加用其他抗风湿药(DMARD)联合治疗后患者可获益,但疗效最好的联合治疗方案组仍有22%患者无反应,仅26%达美国风湿病学会(ACR)标准改善70%(ACR70)。另一关于生物制剂的研究发现,持续应用MTX者加用阿达木单抗临床缓解率增高,但达ACR标准改善20%(ACR20)者仅占67%。
上述研究表明,循证医学证实抗风湿药(DMARD)及生物制剂均有效。但临床实践中医患双方往往对此种疗效均不甚满意。
抗风湿药(DMARD)与生物制剂或对不同类风湿关节炎(RA)有效
有研究纳入既往未应用MTX的患者,随机给予MTX、阿达木单抗单药治疗或联合用药。随访2年发现,单药治疗组分别有25%患者达临床缓解,联合用药组为50%,恰为单药治疗之和。因此马建教授推测,目前所治疗的类风湿关节炎(RA)可能为不同疾病或同一疾病的不同亚型,分别对抗风湿药(DMARD)或生物制剂治疗有反应,但有待研究证实。因此马建教授建议,无须采用抗风湿药(DMARD)+生物制剂联合治疗。
ACR分类标准特异性低
马建教授随机选择2个月内门诊随访治疗的31例类风湿关节炎(RA)患者,发现52%可达临床缓解,分析仍有关节疼痛的原因多为老年性,仅2例仍有活动性类风湿关节炎(RA)。考虑临床观察与试验结果存在差异,马建教授推测,是否临床采用的诊断标准特异性不高,导致部分非类风湿关节炎(RA)或合并其他关节疾病的类风湿关节炎(RA)被归为类风湿关节炎(RA)。马建教授在一项临床研究中发现,24例初始诊断为类风湿关节炎(RA)的患者中,15例(62.5%)最终诊断为OA,其中约60%的OA符合ACR诊断标准4项以上,因此认为,ACR分类标准特异性不高,仅作临床研究用,不能用于临床诊断。