3 诊断要点
3.1 诊断标准
RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(表2)诊断并不困难,但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者,除RF和抗CCP抗体等检查外,还可考虑MRI及超声检查,以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。
2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统,即:至少1个关节肿痛,并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI);同时排除了其他疾病引起的
关节炎,并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变,可诊断为RA。另外,该标准对关节受累的情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行了评分,总得分6分以上也可诊断RA(表3)。
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外,RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析,这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自有抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性,以及早期出现X线提示的骨破坏等。
3.3 缓解标准
判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准,但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热,则不能认为临床缓解。
3.4 鉴别诊断
在RA的诊断中,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
3.4.1 骨关节炎:该病在中老年人多发,主要累及膝、髋等负醊关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀和积液,部分患者的远端指间关节出现特征性郝伯登结节,而在近端指关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者少出现对称性近端指间关节、腕关节受累,无类风湿结节,晨僵时间短或无晨僵。此外,骨关节炎患者的ESR多为轻度增快,而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成,晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
3.4.2 痛风性关节炎:该病多见于中年男性,常表现为多关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性,而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
3.4.3 银屑病关节炎:该病以手指或足趾远端关节受累更为常见,发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变,可有关节畸形,但对称性指间关节炎较少,RF阴性。
3.4.4 强直性脊柱炎(AS):本病以青年男性多发,主要侵犯骶骼关节及脊柱,部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的费对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎,HILl-B27阳性而RF阴性。骶骼关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。
3.4.5 其他疾病所致的关节炎:SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体,一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。