【关键词】;综述
男性不育是男科常见病之一,有关资料显示,目前我国约有1250万对不孕不育夫妇,其中男性因素所致者约占40%,70%以上病因不明,即使在已知病因的男性不育中,其发病机制尚未完全阐明,因此男性不育的诊治有其复杂性和特殊性,现代医学尚无理想的治疗药物。男性不育的诊治已成为一个亟须规范化和进一步深入研究的问题。中医学以辨证论治主,多层次、多环节、多靶点作用于机体,在男性不育的治疗中取得了较好的疗效,兹将近年中医药治疗男性不育研究概况综述如下。
1 病因病机
中医学对男性不育的认识已有两千多年的历史,中医古籍有较多相关论述,如《千金方求子论》载:“凡人无子当为夫妻俱有五劳七伤、虚赢百病所致,故有绝嗣之患”。《金匮要略》曰:“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”。关于男性不育病因病机的认识多从肾论治,认为“肾藏精,主生殖”,肾精充盛促使“天癸”成熟,在男子则表现为“精气溢泻”,能和阴阳而有子,若肾精衰少,肾气不足则“无子”。《辨证录》载:“凡男子不能生育有六病,六病何谓?一精寒,二气衰,三痰多,四相火盛,五精稀少,六气郁”。陈文伯认为,男性不育是男性因精气不足而丧失生育能力的一种病症,其病因极为复杂,一般可概括为七情内伤、六淫侵袭、脏腑虚弱、跌打损伤、饮食不节、房事过频及劳倦损精。人体精气不足当责之于肾,因肾主藏精,并聚五脏六腑之精而藏之,为先天之本,而治病必求之于本。虽然男性不育发病与五脏六腑都有关系,但肾在其中有着突出的重要地位,治疗当从肾人手。闵泽认为,肝、肾两脏不仅在生理上与男性生殖健康关系密切,在男性不育的发病机制上亦相互影响,虽有先病与后病之分,但二者必然相互影响,形成恶性循环,最终必致肝肾同病。因此,临床中应以肝肾关系为理论依据,把肝肾同治作为治疗男性不育症的基本原则,采用平补肝肾、补肾疏肝等治疗方法。周安方认为,男性不育原因繁多,常呈虚实夹杂之候,其中2个主要原因分别为肾虚导致肾精不足及肝实(湿热、痰浊、瘀血结聚肝经)造成精道阻塞。王琦则认为,随着时代变迁,人们生活方式的改变以及所处的社会生活环境不同,“肾虚”为男性不育发病的主要病机这一观点很难与临床实际相符,“肾虚夹湿热瘀毒”是现代男性不育的主要病机,认为肾虚为本,湿热瘀毒为标。纵欲过度、性激素低下导致少精、弱精症可归于“肾虚”,生殖系统炎症、前列腺炎及嗜食辛辣烟酒导致精子活力低下、死精症、精液不液化可归于“湿热”,生殖系统慢性炎症、精索静脉曲张及输精管梗阻可归于“瘀”,而性传播疾病、急性输精管炎症及辐射等因素可归于“毒”,病性实多虚少,病位以肝、脾、肾为主。
2 临床治疗
2.1 辨证治疗 目前,关于男性不育的辨证分型尚无统一标准,临床医生大多按个人经验进行辨证。赵刚将男性不育分为6型论治。精寒不育,证属命门火衰,肾阳蒸化无力,治宜温补命门,处方:淫羊藿15 g,巴戟天15 g,肉苁蓉15 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,山药10 g,黄柏10 g,黑豆10 g,紫河车粉10 g,盐茴香10 g;气衰不育,证属肾气虚衰不能化精,治宜补肾气生精,处方:太子参15 g,黄芪30 g,桑寄生15 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,沙苑子15 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,鹿角10 g,熟地黄15 g,山药10 g;精少不育,证属心脾两虚,肾精不足,治宜补肾阴,佐以补阳,处方:阿胶10 g,龟版10 g,熟地黄20 g,山药15 g,山茱萸10 g,紫河车10 g,鹿茸6 g,菟丝子20 g,五味子20 g,覆盆子20 g,车前子15 g,淫羊藿30 g;痰多不育,证属气虚湿困,痰郁化热,治宜健脾化湿,佐以活血化瘀,处方:党参10 g,白术10 g,茯苓15 g,木香10 g,砂仁10 g,陈皮10 g,半夏10 g,竹茹15 g,茵陈20 g,黄柏10 g,丹参15 g,革薄20 g,车前子15 g;相火旺不育,证属心肾不交,相火妄动,治宜滋阴降火,处方:知母15 g黄柏10 g,黄连10 g,牡丹皮15 g,玄参15 g,沙参15 g,麦门冬15 g,柏子仁20 g,熟地黄15 g,枸杞子20 g,肉桂6 g;气郁不育,证属郁气滞,治宜疏通肝肾,处方:升麻6 g,柴胡10 g,川芎12 g,桑叶10 g,香附20 g,陈皮10 g,石菖蒲10 g,远志10 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g。张善林将男性不育分为3型论治。肾精亏虚型,治宜补肾益精,方选六味地黄汤合五子衍宗丸加减;湿热蕴结型,治宜清利湿热,佐以活血补肾,方选知柏地黄汤或滋肾通关丸加减;瘀浊阻滞型,治宜活血化瘀,佐以祛湿补肾,方选少腹逐瘀汤加减。赵丽华等将男性不育分为6型论治。肾气虚弱型,治宜益肾养精,处方:黄芪、牡丹皮、五味子、枸杞子、龟版、山茱萸各10 g,菟丝子、淫羊藿各30 g,熟地黄、茯苓各20 g,党参、巴戟天、山药各15 g;湿热下注型,治宜清利湿热,解毒养精,处方:牡丹皮、苦地丁各12 g,山药、菟丝子、女贞子、蒲公英、薏苡仁、车前草、茯苓各30 g,萆薢、枸杞子、石菖蒲、生地黄、山茱萸、益母草各15 g,龙胆草10 g;肝肾阴虚型,治宜滋补肝肾,处方:生地黄、山茱萸、车前子、当归各15 g,何首乌、墨旱莲、龟版、桑椹各20 g,菟丝子、女贞子、牛膝各30 g,知母、枸杞子、菊花各10 g;肝气郁结型,治宜疏肝解郁,益气养精,处方:柴胡、佛手、枳壳、石菖蒲、白芍药、生地黄各15 g,香附20 g,菟丝子、酸枣仁、茯苓各30 g,白术12 g,甘草6 g,赤芍药、太子参、枸杞子各10 g;痰湿阻滞型,治宜健脾化湿,行气涤痰,处方:甘松、郁金、白术、甘草、芥子、苍术、半夏、陈皮各10 g,厚朴、泽泻各15 g,薏苡仁、茯苓各20 g;精道闭阻型,治宜活血化瘀通精,处方:桃仁、赤芍药、没药、柴胡、桔梗、车前子、穿山甲珠、莪术各10 g,当归、生地黄、路路通、小茴香、王不留行、牛膝各15 g,川芎、肉桂、三七各6 g,益母草30 g。
2.2 自拟方治疗 刘长振应用生精活力汤(药物组成:黄芪25 g,党参、薏苡仁、黄精、菟丝子、枸杞子各15 g,茯苓、怀牛膝、怀山药各12 g,沙苑子、熟地黄、淫羊藿、紫河车、何首乌、车前子各10 g)治疗少精、弱精症男性不育120例。结果:总有效率87.6%。樊士申应用地黄益精方(药物组成:熟地黄32 g,黄芪、山药、巴戟天各16 g,补骨脂、五味子、菟丝子、枸杞子各12 g,淫羊藿、桑螵蛸、红参、蛇床子各8 g,鹿茸4 g,蜈蚣3条)治疗少精、弱精症男性不育138例。结果:治疗后精液量、精子密度及精子活动力均明显改善(P<0.05,P<0.01)。黄晨昕等 应用益肾活血方(药物组成:何首乌、枸杞子、黄精、沙苑子、五味子、当归、丹参、淫羊藿、黄芪各15 g)治疗弱精子症男性不育41例,并与枸橼酸双氯米芬胶囊治疗41例对照观察。结果:2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组;治疗组精子活力及活率改善优于对照组(P<0.05)。朱玲仙等应用活力泉合剂(药物组成:女贞子75 g,枸杞子75 g,制黄精75 g,桑椹75 g,菟丝子75 g,墨旱莲75 g,当归60 g,泽泻50 g,山茱萸45 g,黄芪100 g,蜈蚣5 g,防腐剂、红糖适量,制成1000 mL,每mL含生药0.71 g)治疗肾阴虚少精、弱精症男性不育70例。结果:总有效率91.4%,精子总数及精子密度均明显提高(P<0.05)。朱俊芳 应用助育汤[药物组成:熟地黄30 g,何首乌15 g,淫羊藿20 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,覆盆子15 g,五味子(包煎)10 g,车前子15 g]治疗男性不育166例。结果:166例坚持服药1~3个月102例,4~6个月64例。痊愈89例,临床治愈46例,有效19例,无效12例。杨其仁应用生精育麟汤[枸杞子12 g,菟丝子15 g,女贞子15 g,巴戟天12 g,肉苁蓉12 g,山药12 g,鹿角胶(烊化)12 g,黄芪15 g,党参12 g,当归10 g,熟地黄10 g]治疗精液异常男性不育取得了良好的疗效。郭中良等采用十子育春丸(首都医科大学附属北京中医医院院内制剂,主要由枸杞子、女贞子、菟丝子、韭菜子、益智仁、茺蔚子、沙苑子、熟地黄等药物组成)治疗肾虚精亏证少精、弱精症男性不育35例,并与五子衍宗丸治疗35例对照观察。结果:治疗组总有效率及临床症状改善情况均优于对照
组(P<0.05)。
2.3 中成药治疗 韩银发等采用参精固本丸(广东省罗浮山白鹤制药厂,由鹿茸、肉桂、红参、黄芪、熟地黄、黄精、枸杞子、何首鸟等20种中药组成)治疗少精、弱精症男性不育30例。结果:总有效率86.1%,治疗后精液量、精子密度及活率、活力均有明显提高(P<0.05)。苏清学等采用生精宝胶囊治疗少精子型男性不育202例,3个月为1个疗程。结果:服用1
个疗程者148例,2个疗程者47例,3个疗程者7例,总有效率97%。何清湖等采用金匮肾气丸治疗少精、弱精症男性不育38例。结果:患者精子活动力、活动率及精子数量显著升高(P<0.05),总有效率92.1%。杨南松等采用黄精赞育胶囊(扬州龙凤药业有限公司,主要由何首乌、黄精、枸杞子、败酱草等中药提取精制而成)治疗肾虚精亏兼湿热证型弱精、少精
症男性不育302例。结果:总有效率84.4%,且在提高精子浓度、改善精子存活率和精子活动力、提高精子穿透能力、减少畸形精子及改善肾虚精亏兼湿热证候等方面疗效明显(P<0.05)。
2.4 针刺治疗 针刺在治疗男性不育方面有较好的临床疗效,但在临床诊疗与操作的标准化、规范化及针刺治疗的作用机制研究方面尚有不足。近年来,有关的临床报道众多,并且由单纯针刺治疗趋向于配合其他治疗方法。王颖采用针刺治疗男性不育,取穴:关元、中极、足三里三阴交、太溪;手法:泻法,取得了较好的临床疗效。伦新等采用滞针法治疗免疫性男性不育79例。根据补益肝肾、清热利湿、活血通络的治则,选取双侧肝俞、肾俞、心俞、膈俞、太冲、太溪、神门、血海穴为主。用(0.35~0.38)mm × 50 mm毫针,常规刺人上述穴位1.0~1.5寸后,施平补平泻法,然后单向捻转针体,使针旋转3~6转,以感觉针下沉紧难于再捻转为度,人为造成滞针,留针30 min。出针时先反方向将针捻转2~3转,再小幅度左右旋转,使滞针松解,然后缓慢地将针拔出。每日1次,2个月为1个疗程(周日休息),2个疗程后统计疗效。结果:总有效率91.1% 。龚新彪用毫针针刺配合赞育丹(药物组成:熟地黄20 g,赤芍药12 g,炮穿山甲12 g,柴胡15 g,黄精20g,鹿茸10 g,淫羊藿15 g,菟丝子15 g,覆盆子15 g,金樱子15 g,枸杞子15 g,僵蚕15 g,枳壳12 g)治疗男性不育120例。针灸疗法:取穴:① 肾俞、脾俞(加电脉冲)、命门(加灸)、志室、太溪、百会、气海俞;② 申脉(加电脉冲)、关元(加灸)、气海、足三里、三阴交、精宫。2组穴位交替选用,每日1次,连续25 d,休息3~5 d继续治疗,治疗3个月。结果:总有效率82.5%。
小结 中医重视整体调理,辨证论治,将男性不育的局部病变与全身状况、合并疾病、心理变化及气候等因素综合在一起分析,采取多种综合性的治疗措施,达到治疗的目的,较西医治疗效果明显。从现代中医临床发展来看,中医采用多种治疗方法为其趋势所在,并且应借鉴西医治疗优势较为明显的方法,如生殖系统急性炎症的抗生素治疗、输精管阻塞的手术治疗以及人工授精、试管婴儿等辅助生殖技术等,不能太过于拘泥。根据男性不育病因的不同,有所侧重,合理运用不同治法制订具体的治疗方案,充分发挥中医在男性不育治疗上的优势,做到取长补短、互补结合、互相协同、互相促进,才能取得更好的治疗效果。中医(王旭初,潘天明,治疗男性不育研究进展[J]河北中医2012年1月第34卷第1期:148、149、156)