研究发现,对于患有强迫症的患者,从发病到寻求医生的帮助,可能间隔了10年,甚至更长的时间,可能是因为由于强迫症带来的病耻感,尤其是那些存在违反自我意愿的与性或暴力相关的强迫观念的患者。患者当发现自己患有强迫症后,会在生活中极力掩饰自己的强迫行为或强迫观念,力图在表面上看起来与常人无异。
对于存在性或暴力相关的强迫症患者,卫生访视员或社工日渐担忧其危险性,对于这类强迫症群体,虽对于强迫症患者的强迫观念的可无记录,但每个个体应需要进行单独评估。
对于这些情况,卫生专业人员的评估是非常重要的,比如,患有强迫症的父母,因其脑海里的想法,害怕成为恋童癖而忽略了为自己的孩子换尿布等事儿,若评估了,可及时制止这一不恰当的认知模式。
全科医师应该评估家庭参与治疗强迫症的程度,对于治疗的态度,以及强加于家庭其他成员的要求(比如,不能靠患者多近,呆在那儿,按照他/她的模式做某事等等)。更常见的是,强迫症患者会无休止的询问做这个安全不安全?
家庭成员可能会迁就强迫症患者的一些不合理的要求或行为,甚至过度保护,或者采取无视回避的行为,有的还会发生冲突。当家庭其他成员不按照强迫症患者的要求做的时候,患者可能也会与家庭成员发生冲突,家庭其他成员可能采取其他措施去应对,但是可能会使情况进一步恶化,最后,家属会寻求帮助。
1 心理治疗
对于强迫症,NICE指南基于17项对照研究的有效性和耐受性发现,暴露与阻止反应疗法(E/RP,又被称为暴露/仪式行为阻止法)为强迫症治疗的有效手段。对于接受治疗的患者,应该告知他们,进展为强迫症并不是他们的错,也不必担负着沉重的心理负担(对于大部分强迫症患者,当患了强迫症之后,给自己和家庭带来了沉重的负担,心里面虽极力控制强迫观念或行为,却无力摆脱,认为自己是一个累赘。)。
在心理治疗前,应该首先让强迫症患者治疗的目的,并不是治愈强迫症,而是通过心理治疗逐步减轻患者的强迫行为,强迫观念,以及焦虑等,正确认识到自己的个性特点和所患疾病,对于周围环境和现实状况有客观的判断,丢掉精神包袱以减轻不安全感。
同时动员其家属同事,对患者既不迁就,也不过度矫正其强迫行为,帮助患者积极从事体育,文娱,社交活动,使其逐渐从强迫观念/行为的困境中解脱出来。
通过对认知行为疗法的随访研究表明,约有30%的患者拒绝治疗,早早的退出治疗,或疗效非常差。其他的研究表明,经过治疗后,依然有高达50%的患者有残留症状。最近的一项系统评价试图找出可以患者早早的退出治疗或对治疗反应差的预测因素。
结果目前只目前有囤积行为的患者,预示着预后不佳。通常人们认为对于患有强迫症病程长的患者,同样需要长期治疗,但是最近的一项Meta分析表明,治疗时间的长短与患者的预后没有关联性。
目前还没有表明证据可以证明精神分析对于治疗强迫症是否有效,也没有其他足够的证据来支持使用其他心理治疗,催眠或顺势疗法来治疗强迫症。
2 药物治疗
目前已有好的证据表明选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)和西同静,对于强迫患者可受益,能在短期和长期预防强迫症的复发,SSRIs类药物因其耐受性优于氯丙咪嗪,公认作为一线用药。且SSRIs类药物存在剂量-反应关系,所以对于治疗强迫症,使用高剂量的SSRIs类药物优于用来治疗抑郁症的标准用量。
对于SSRIs类药物的使用时间,当达到患者最高耐受量时,然后持续至少12周,然而,在服药过程中,在没有配合认知行为治疗情况下,若单独使用的SSRI类药物或氯丙咪嗪停药,通常强迫症的复发率较高。
若使用未经批准的其他非SSRIs类药物时,在此之前,应该需要经过专科医生的评估,对于那些接受SSRIs类药物和认知行为疗法治疗无效的患者,短期辅助使用抗精神病药物目前证据较弱,并且还会增加远期发生不良事件的风险。然而,最近一项对于SSRIs类药物抵抗的强迫症患者的对照研究表明,认知行为治疗比利培酮或安慰剂更有效。
Meta分析表明,使用喹硫平或奥氮平没有显著受益,利培酮效应较小,阿立哌唑效应中等,患者只有在经SSRIs和认知行为疗法治疗效果较差的时候,才推荐使用抗精神病药物。
当决定给予患者抗精神药物时,应该在4周内实验性以低剂量给药,来确定药物是否起效,目前还有其他证据使用其他药物,包括拉莫三嗪,托吡酯,乙酰半胱氨酸。
3 神经外科消融毁损术
经系统的心理治疗、药物治疗,或者两种联合使用都没有效果,患者确定为极其难治的强迫症类型,可以使用神经外科消融毁损术,通过切断和破坏与强迫症产生有关神经环路中的神经纤维,达到缓解强迫症的目的,但目前较少使用,也无完成的对照试验。
4 深部脑刺激
同时,神经外科消融毁损术治疗强迫症,具有一定的毁损性,且术后并发症发生率较高。目前还有深部脑刺激术(DBS),可作为神经外科消融毁损术的一种替代疗法,将一定电能的脑刺激器置于患者的内囊附近。
通过调节脑刺激器的电量和电刺激的频率对过度活跃的脑区进行刺激,从而调节神经环路的兴奋水平,达到缓解和消除强迫症的目的。此项技术没有毁损性,为可逆的,对大脑创伤小,术后并发症少,但价格昂贵。
5 经颅磁刺激
一项系统评价表明,经经颅磁刺激(TMS)治疗强迫症无效。
PANDAS的治疗
对于与链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经精神障碍,目前无证据表明使用抗生素患者能受益,因为抗体所致的急性强迫症状的发生并不是细菌本身所致。对于病情很严重的儿童,才建议使用血浆置换或免疫球蛋白。