黄褐斑,好发于面部,多发于青年女性,少数也见于少年或老年女性及部分男性患者,发病机制不完全清楚,常见诱发因素有遗传、紫外线照射,口服避孕药、妊娠、甲状腺疾患等造成的激素水平异常,抗惊厥药物以及精神因素等。一项最新全球性的调查发现,遗传、紫外线照射和患者年龄较妊娠、口服避孕药在黑素的生成因素中占有更重要位置。近年来本病治疗有不少进展,现将其综述如下。
1 系统治疗
黄褐斑的发生主要与皮肤中黑素增加有关,酪氨酸酶是黑素在黑素细胞内生物合成过程中最主要的酶,黑素的增加与黑素细胞活性增强有关。黄褐斑治疗目的是阻止黑素细胞的增生,抑制黑素小体的形成和促使其分解。传统的治疗黄褐斑的药物中,维生素C为还原剂,维生素E有抗氧化作用,二者均能抑制黑素生成。谷胱甘肽、半胱氨酸为酪氨酸酶中铜离子的络合剂,因为能抑制络氨酸酶的生成,故可以用于治疗黄褐斑。
近年来发现止血环酸可以抑制黑素合成,李大宁等利用中波紫外线照射豚鼠裸露皮肤,制造色素沉着斑动物模型,将止血环酸注射于动物皮损,观察用药前后皮损内黑素细胞标记物HMB45(抗黑素瘤特异性抗体)的表达及黑素含量的变化,发现注射药物的皮损内黑素细胞的数量无明显变化,黑素含量减少,说明止血环酸不影响黑素细胞的数量,可能是通过影响黑素细胞的功能,抑制黑素表达,从而达到淡化色斑的效果。廖烈兰等给予176例患者口服止血环酸片
2 外用药物治疗
外用药物一直是黄褐斑治疗的主要方法,主要适用于表皮型黄褐斑,最新研究表明黄褐斑根据黑素在皮肤中的深浅组织学分类并不完全正确,黄褐斑的形成与表皮中的黑素更密切,这为外用药物提供了更广泛的使用依据。
2.1 氢醌:又名对苯二酚,氢醌与酪氨酸酶的底物酪氨酸相似,从而可以竞争性抑制酪氨酸酶活性,影响黑素的形成,另外氢醌在酪氨酸酶作用下被氧化成有毒性的半醌基物质,使黑素细胞胞膜脂质发生过氧化,导致细胞膜结构破坏,引起细胞死亡。氢醌是氧化剂,发生氧化反应后颜色由白色变为棕色而失效,治疗作用消失 。应用浓度在2%~5%,每日1次,5~7周见效,需维持治疗至少3月,多达1年。氢醌应用的主要局部不良反应有局部刺激性、接触性皮炎、色素减退斑。色素减退一般可以复色,但有时会持久存在,特别在高浓度时更易发生,此外长时问应用可能会引起黄褐色色素沉着。少数在应用部位见胶样粟丘疹、色素沉着,也有甲变色、暂时的血红蛋白减少等报道。考虑其不良反应,许多国家已禁止在化妆品中掺合氢醌。目前普遍建议氢醌和其他药如类固醇等联合使用。
2.2 壬二酸:壬二酸对黑素细胞具有抗增殖和毒性作用,抑制线粒体氧化还原酶活性和DNA合成,对正常皮肤中黑素分布集中的地方,外用壬二酸无脱色作用,分析町能是由于其选择作用于功能活跃的黑素细胞 。一项双盲研究显示20%的壬二酸相当于4%的氢醌,其主要不良反应有用药部位瘙痒、轻微红斑和灼热感 。
2.3 视黄醇类:维A酸对黑素形成的多个步骤均有抑制作用,通过促进表皮形成、缩短表皮更替时间,进而减少角质形成细胞与黑素细胞的接触,与氢醌联用后,会明显延长维A酸的作用时间,两药联用24周后,黄褐斑有明显改善。另一项随机试验显示阿达帕林与维A酸具有同样的疗效,但副作用小于后者。
2.4 对甲氧酚:氢醌衍生物,可能是由于对形成黑素前体的竞争性抑制发挥作用,目前,2%对甲氧酚与0.01%维A酸混合制剂已用于临床,一项随机双盲的研究显示,本药在治疗色素痣和色素沉着斑时有不错的疗效和耐受性,在前臂优于3%的氢醌,面部与3%的氢醌相同。
2.5 植物提取物:包括熊果苷、N-乙酰基-4-S-半胱胺基酚、没食子酸、甘草衍生物等,此类提取物从实验中证实具有退色素作用,但大多缺乏可靠的临床对照试验。
黑素的生成是一个多环节、复杂的过程,不同的外刖药物作用于不同环节,理论上,针对不同环节的药物合理的联合应用能起到更好效果。氢醌是合成药物中的主要部分,它可以与羟乙酸、 二酸、曲酸、维A酸以及皮质激素进行混合。目前研究最多、应用最广的合成是所谓的“三药组合(triple combination)”,包括5%氢醌、0.1%维A酸和0.1%地塞米松,考虑高浓度维A酸的刺激性,现已经调整为4%氢醌、0.5%维A酸、0.01%氟轻松,长期的临床研究已经证实此合成药物疗效确切,已经被推荐为黄褐斑的一线朋药 。Ratna等收集近年黄褐斑局部和系统干预措施的文献,所选文献要求有随机、对照的试验,共涉及20项研究、2125名参与者、23种方案,包括脱色剂应用如氢醌、三药组合乳膏,联合疗法如氢醌外用联合羟乙酸表皮剥脱法及非常规疗法如维生素C离子导入,皮肤美白复合物如润白露(Thiospot,主要成分为复合亚油酸)和山花精(Gigawhite,主要成分为α-熊果苷)等,最后发现三药组合的脱色作用较单用氢醌或任何两药的组合更有效,维A酸、润白露和山花精皮肤美白作用均优于安慰剂,但由于参与者少,其美白作用并不十分确定。
3 光学技术治疗
3.1 Q开关激光:选择性破坏黑素小体,减少表皮黑素,波长越长,穿透皮肤越深,可用于治疗各型黄褐斑。临床发现,较高能量的Q开关激光引起炎症后色素沉着的概率极高,目前采用大光斑、小能量、多次反复的方法 。但不主张激光作为黄褐斑的首选治疗,治疗的同时要结合药物治疗。目前,应用于临床的有Q开关532 nm、1064 nm Nd:YAG激光及Q开关755 nm翠绿宝石激光。Wattanakrai等用Q开关Nd:YAG(1064 nm)激光治疗20例患黄褐斑的亚洲人,结果显示黄褐斑只是获得了暂时性的改善,且有局部色素减退、色素沉着过度及黄褐斑复发等副作用。但霍孟华等应用Q开关Nd:YAG 1064nm激光对23例黄褐斑患者进行治疗,其光斑直径
3.2 强脉冲光(Intense Pulsed Light,IPL):强脉冲光是由氙灯发出的高功率的普通光,波长500~1200nm,根据患者肤质及皮损情况选择相应滤光片,筛选出不同波长的光用于皮损的治疗。高能量强脉冲光治疗极易出现炎症后色素沉着,现多选用低能量强脉冲光。传统的强脉冲光有两大缺陷:发射V型的脉冲波有能量尖峰,易引起皮肤灼伤及炎症后色素沉着,衰减后的能量低于治疗设定值不能有效地作用于靶基团。近年来,新型第四代IPL采用了完美脉冲技术(Optimal Pulse Technology,OPT),脉冲能量控制均一,波形顶端平,没有能量峰值和能量衰减,治疗作用温和、安全且有效。李远宏等 报道256例黄褐斑患者接受了4次OPT强光技术治疗,78.9%的患者获得了超过50%的改善,71.1%的患者对治疗效果满意或非常满意,认为IPL技术可以有效治疗黄褐斑,副作用轻微。
3.3 点阵激光:点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤,皮肤组织水吸收激光能量后,形成多个柱形结构的微小热损伤区,称为微治疗区或微热损伤区(microtherma1 zone,MTZ),继而引起一连串的皮肤生化反应 ,因MTZ是由75 μm的光斑形成的极微小区域,愈合迅速。Goldbery等对10例表皮型黄褐斑采用1550nm的点阵激光治疗,每隔2周治疗1次,共4次,分别于治疗前、治疗后3个月内进行病理电镜观察分析,发现治疗后皮损区黑素细胞及周围角质形成细胞中的黑素颗粒相对治疗前减少。
4 中医治疗
中医药治疗主要以内服药为主,外用中药及针灸等非药物疗法也有一定疗效。
4.1 药物治疗
当代许多医家治疗黄褐斑时,除了遵循中医辨证论治规律外,中药的现代药理也是选药组方的重要依据,如卢氏认为只有掌握中医的辨证要点,又了解现代医学对疾病的认识和中药研究成果,才能发挥中西医各自所长,取得最佳治疗效果,其治疗黄褐斑时,使用当归最频繁,就是考虑当归的主要成分阿魏酸可抑制垂体分泌黄体生成素和催乳素,拮抗促性腺激素释放,抑制酪氨酸酶活性,防止酪氨酸氧化形成色素,而常用的柴胡、当归、川芎、牡丹皮、女贞子、郁金等具有增强SOD活性,清除自由基,抗脂质过氧化,降低血浆纤维蛋白原浓度,降低血液粘度,扩张血管,改善血流等作用。
4.2 针灸:张氏根据《灵枢》浅刺理论即病在皮肤,疾浅针浅,通过点刺背部俞穴,来调理脏腑气血阴阳平衡,其对55例雀斑,25例黄褐斑患者选用28号0.5寸毫针,自平大椎穴旁开1.5寸和3寸处始,从上而下至平肾俞穴止。每隔1寸(同身寸)刺一点,深度为0.1寸左右,行针时先刺右侧,再刺左侧。每日1次或隔日1次,10次为1个疗程。要求点刺时必须是浅刺,且起针迅速。最少治疗7次,最多治疗104次,患者总有效率93.7%。
4.3 拔罐:卜氏用1号罐在患者膀胱经第l侧线背俞穴进行推罐(走罐),辨证为肝郁气滞型将罐推至肝俞、膈俞、肺俞、三焦俞稍停,慢推拉,直至皮肤充血为度;肾精亏虚型在肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞穴稍停;脾虚湿阻型在脾俞、胃俞、肾俞、肺俞穴稍停。每次推罐约10min,同时配合外敷加减玉容散,每次20min,每日1次,5日1个疗程。经3~6个疗程后,35例黄褐斑患者痊愈11例,总有效率85.7%。
4.4 中药面膜:高氏将七百膏方(岷当归
除以上疗法外,还有推拿、穴位注射、穴位敷贴、耳穴割治等多种方法,均取得较好疗效。
5 小结
综上所述,随着科学的发展、新技术的应用及临床医生的探索,黄褐斑的治疗措施越来越多,疗效也在不断改善,但仍然缺乏真正令人满意的治疗方法,而且目前所有治疗措施均不能阻止黄褐斑的复发。更有效的治疗取决于技术的改进及对疾病发病机制的更深入了解。现有治疗文献中,缺乏高质量、严格控制的对照研究,比如试验分组应考虑年龄、黄褐斑类型、病程等的差异,只有严格控制才能真实反映治疗效果。另外,疗程结束后应该有至少半年的随访期,研究结果也应该有患者的意见,因为她们感知的皮肤的改善程度与调查者可能不同。中医治疗黄褐斑的文献虽多,但多是临床经验报道,疗效评价不统一,同样缺少高质量的对照研究,这些都是需要改进的地方。
(王建青,杜锡贤黄褐斑的治疗进展[J]中国美容医学2012年2月第21卷第2期:346-348)