黄褐斑是皮肤科临床常见的色素障碍性皮肤病,好发于中青年妇女,其病程较长,发展缓慢,严重影响外观,成为医学和美容界共同面临的难题。目前黄褐斑的治疗总体效果尚不满意,但仍有些方法可行,例如外用剥脱剂、美容激光等。近年来,中医辨证施治日益彰显优势,取得积极效果。
西医治疗
1.全身疗法。西医治疗以外治为主,全身治疗一般不作为常规疗法,多用于真皮型、混合型黄褐斑。常用药物主要具有抗氧化、清除自由基、抗紫外线从而减少黑素合成的功能,包括维生素C、维生素E、谷胱甘肽、茶多酚、原花色素(葡萄籽提取物)、黄酮醇类(银杏叶提取物等)。这些药物多为天然植物或植物药提取物,无明显副作用且又有一定疗效,代表了西医系统治疗黄褐斑的研究方向。
2.局部治疗。外用脱色素制剂、皮肤剥脱剂是西医治疗黄褐斑临床最常用的方法,这些外用药物可以通过减少黑素合成或皮肤剥脱的方法减少色素。常用药物包括氢醌、曲酸、壬二酸、维A酸制剂、果酸、熊果苷等。氢醌是酪氨酸竞争性底物,可有效抑制黑素合成,临床常用3%氢醌乳膏,有人配合0.05%维A酸和弱效糖皮质激素软膏,取得较好效果。但氢醌乳膏外用有一定刺激反应,部分患者产生持续性色素渐退或引起外源性色素斑。曲酸能够抑制酪氨酸酶活性,常用2%复方凝胶制剂,有效率可达60%左右,外用无明显刺激反应,可与果酸、氢醌等联用提高疗效。果酸能加速皮肤更新,低浓度时降低表皮黏合力,高浓度能引起表皮松解,通过创伤和表皮再生去除色素沉着和表皮损伤,是常用的化学换肤制剂。维A酸制剂,兼具抑制黑素合成和皮肤剥脱的作用,外用有时有明显刺激反应,常与其他外用药物配合。壬二酸是天然直链饱和二羧酸,为酪氨酸的竞争性抑制剂,直接干扰黑素合成,作用较慢,15%~20%制剂有与氢醌近似的疗效,但更安全,刺激性更小。熊果甙是从植物熊果中提取的活性成分,能抑制酪氨酸酶活性,与全反式维A酸联用疗效较好,常用3 霜剂或洗剂。国内目前可以选择的主要为氢醌和维A酸制剂,其他几种药物尚缺少相应的商品,使得临床可选择范围较窄。
3.激光及强脉冲光治疗。激光及强脉冲光可以破坏黑素颗粒、影响黑素细胞活性,从而用于治疗黄褐斑。色斑组织中含有多量黑素的细胞可以选择性吸收强脉冲光,产生光热效应,导致这些细胞破碎坏死。表浅的色斑组织结痂成屑从皮肤表面脱落,深部的色素破碎坏死被吞噬细胞吞噬排出体外。采用新型的强脉冲光治疗黄褐斑,根据已有的报道取得较好的效果,但强脉冲光的脉宽是毫秒级光源,不能瞬间集中峰值能量爆破黑素小体,对真皮的黑素颗粒作用达不到有效破坏,对基底层黑素细胞也不能有效破坏,且很快恢复活性。因此,治疗后容易复发,需要采用别的方法维持疗效。强脉冲光由于脉宽长,能量低,引起的皮肤组织损伤较小,治疗后色素沉着相对于激光也较少。激光治疗包括调Q激光、激光磨削、点阵激光等。调Q激光压缩脉宽,提高激光峰值功率,脉宽可达ns级,高强度、低能量,可选择性破坏黑素颗粒,是目前治疗色素性疾病的主要方法。调Q激光主要有YAG激光、红宝石激光、翠紫宝石A1exandrite激光等。由于调Q激光能有效去除真皮黑素,对于难治性黄褐斑可选择使用,缺点是可能导致色素沉着和复发,联合外用制剂有维持疗效、减轻副反应的效果。激光磨削是应用超脉冲CO2激光或饵激光去除皮损区表皮和真皮乳头层,直接破坏黑素细胞产生治疗作用,对白种人黄褐斑效果较好,但对黄种人易发生色素沉着和疤痕的副作用。点阵激光是介于有创剥脱和无创非剥脱激光的最新激光技术,既有剥脱式治疗的快速和显著效果,又具有非剥脱式治疗不良反应少、易恢复的优点,已有报道显示对表皮、真皮色素均有一定效果,是FDA批准的治疗黄褐斑的方法。但对比非剥脱激光,其治疗后色素沉着仍较明显。
中医治疗
1.辨证论治研究。中医将黄褐斑的病因病机概括为以下几个方面:精血不足,不能上荣于面;或气血痰瘀积滞皮下,色素沉着而致;或肝郁气滞,郁久化热,灼伤阴血,致使颜面气血失和而发病;或脾虚生湿,湿热蕴结,上蒸于面所致;也有人认为与冲任有关,冲任起胞宫,最终上行至面部,肝郁血滞伤冲任,气血不能上荣于面,故致本病。辨证论治为肝郁气滞、脾虚湿胜、肝肾阴虚、气滞血瘀型,其中气滞血瘀是黄褐斑的重要致病因素,所谓“无瘀不成斑”,故活血化瘀法贯穿各个证型。胡旭忠分四型治疗:①肝郁气滞型:治以疏肝理气,活血消斑。药用柴胡
2.中药外治法。张惠用归白药膜(由当归、白芷、黄芩等组成)治疗黄褐斑68例,每周治疗2次,4周为1个疗程。2个疗程后总有效率85.3 。廖燕等采用中药山慈菇
3.针灸疗法。王民集等选用背俞穴刺血拔罐法治疗黄褐斑。取穴:大椎、肺俞、膈俞、肝俞、胃俞。穴位常规消毒后,用一次性采血针点刺出血,然后用闪罐法拔罐,留罐6~10min,出血量1~2 mL为宜。隔日治疗1次,10次为1个疗程。吴丽莎根据整体治疗原则,取穴大椎、风池、肝俞、脾俞、肾俞、命门、太冲、三阴交。伴有肝郁症状者选择支沟、血海、足三里;脾虚者选择胃俞、足三里、血海;肾虚者选择关元、气海、命门。面部选择斑片局部,用皮肤针轻叩至局部发红不出血为度。治疗2个月后观察疗效。结果:治疗30例,总有效率83.3%。
小结
黄褐斑治疗近年取得不少进展,为临床治疗提供了多方面的选择。但同时应看到,由于本病发病机制未明,大多数西医治疗仅是针对已形成的色素斑治疗,疗效尚不满意且复发率高,真正做到对因治疗尚有一定的难度。中医药治疗黄褐斑具有从因治疗的优势,但起效慢,患者依从性较差,如果中西医的方法联合应用,可提高疗效、增强依从性,可能成为黄褐斑治疗的一个发展方向。
(张影华,黄褐斑中西医治疗进展[J]中国民阃疗法2012年4月第20卷第4期:78-79)