导读:越来越多的临床研究表明,心肌缺血是一种代谢病。曲美他嗪(万爽力)为哌嗪类衍生物,是一种新型的抗心肌缺血药,是心血管病治疗的辅助药物。主要通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸B氧化,增加葡萄糖氧化,改善糖酵解与糖氧化耦联,优化心肌细胞能量代谢。尤其是对缺血心肌的作用明显,目前主要用于心绞痛和心功能不全的辅助治疗。
万爽力的临床应用:
1、万爽力治疗稳定性心绞痛
稳定型心绞痛是由于心肌需氧与供氧之间暂时失去平而发生心肌缺血的结果。曲美他嗪最初应用于治疗稳定型心绞痛,在这方面的研究较多。欧洲的多中心临床试验TRIMPOL-1选取700例(男615例、女85例)经冠状动脉造影证实的稳定型心绞痛患者,在继续常规心绞痛治疗下,联合曲曲美他嗪,结果发现曲美他嗪显著延长患者运动时间(P<0.01),增加患者做功(P<0.01),延长ST段下移1mm时间(P<0.01)和心绞痛发作时间(P<0.01)。此外,曲美他嗪还显著减少患者心绞痛发作次数(P<0.o1)和硝酸酯类药物用量(P<0.01)。
Ciapponi等对2003年10月以前的23个研究(1378例)进行了荟萃分析,发现与安慰剂相比,曲美他嗪组能减少心绞痛发作次数和硝酸酯类用量,提高运动耐量,不良反应少、耐受性好,不影响血流动力学。相对于安慰剂,曲美他嗪单用或联合用药均是有效的。在治疗稳定型心绞痛时,曲美他嗪至少与Ot受体阻滞剂或钙离子拮抗剂同样有效。
Cochrane数据库于2006年发布了一项关于万爽力治疗稳定型心绞痛疗效的荟萃分析,表明常规治疗基础上加用万爽力后每周心绞痛发作次数减少至40%(P<0.01)。这说明血流动力学药物联用万爽力疗效更佳。
因此,万爽力不论单用或与传统的抗心绞痛药物联用,对稳定型心绞痛的疗效均是肯定的,而且很少有患者因副作用而终止研究。甚至有小本临床试验显示,曲美他嗪比硝酸酯类更有效。
曲美他嗪不论是单用还是联合其他药物应用,对稳定型心绞痛治疗均有效。欧洲心脏病学会、美国心脏病学会/美国心脏学会都在各自的《稳定型心绞痛治疗指南》中明确指出,曲美他嗪用于治疗稳定型心绞痛。
2、万爽力治疗不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的一种,是一种严重的可能危及患者生命的疾病,其发生过程千变万化,从数分钟内症状缓解到胸痛症状反复发作并快速进展为急性心肌梗死。国外研究较少,可能是其机制与稳定型心绞痛不同。国内多项临床观察和研究均证实万爽力治疗不稳定型心绞痛疗效确切,能明显减少心绞痛的发作。
沈宗泉在《曲美他嗪在不稳定型心绞痛治疗中的临床应用研究》一文中认为:曲美他嗪是一个降低脂肪酸氧化的新型代谢类药物,它能提高不稳定型心绞痛患者运动耐量和缺血心肌的摄糖能力,增加缺血心肌对葡萄糖的利用,是具有确凿的抗心绞痛作用的代谢类药物。
3、万爽力治疗心肌梗死
在急性心肌梗死时,曲美他嗪可以抑制游离脂肪酸代谢,使游离脂肪酸代谢减少,从而使心肌内以葡萄糖代谢为主产生脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A减少,从而刺激丙酮酸脱氢酶,间接使葡萄糖氧化得到加强。欧洲的多中心研究EMIP-FR选择19725例急性心肌梗死患者作随机、双盲、安慰剂对照研究,将患者是否给予溶栓治疗分层。结果说明曲美他嗪并不能减少心肌梗死溶栓治疗的死亡率,但对于非溶栓治疗的患者却可能带来益处。Kokov等将75例AMI患者溶栓治疗后一组应用曲美他嗪,另一组对照,治疗6个月后发现曲美他嗪较对照组可以明显抑制左心室重构的发生。
4、万爽力在冠状动脉血运重建术中的作用
近年来,曲美他嗪在冠状动脉血运重建术中的心肌保护作用屡见报道。
Boneno等在一项单中心、前瞻性、随机研究中将266例行单支血管经皮冠状动脉介人治疗(percutaneouscoronaryinter-vention,PCI)的心绞痛患者分为对照组和治疗组,PCI术前,治疗组口服曲美他嗪60mg,术前及术后6、12、18、24h监测肌钙蛋白浓度,结果两组术后肌钙蛋白均有升高,但在术后各个时间点上,治疗组平均肌钙蛋白I浓度均显著低于对照组。在其他一些小样本试验中,预先给予曲美他嗪治疗,不论是在PCI术中还是术后,平均ST段抬高、最大ST段抬高、平均T波振幅、最大T波振幅均显著低于对照组;且心绞痛发作时间、心绞痛缓解时间方面也显著优于对照组。
KuHday等1对22例行PCI术的患者进行炎症指标监测,发现曲美他嗪能降低PCI术后
肿瘤坏死因子、C反应蛋白及一氧化氮产物的浓度,PCI术前给予曲美他嗪预处理能更有效的改善术后患者症状,可能与曲美他嗪抑制因PCI术诱发的炎性反应、减少再灌注损伤有关。此外,Feola等结合单光子发射计算机体层显像检查对23例行PCI或冠状动脉旁路移植术后患者双盲、交叉研究,服曲美他嗪
和安慰剂3d。结果显示,曲美他嗪组99Tc摄取率较安慰剂组增加,显示曲美他嗪能通过优化心肌代谢,改善冬眠心肌功能。
5、万爽力对主动脉一冠脉搭桥术的相关心肌损害的保护作用
有一项双盲、随机、和安慰剂对照研究试验-30名择期主动脉一冠脉搭桥术患者,通过测量肌钙蛋白T水平评价心肌损害。结果显示,万爽力治疗组TnT水平显著低于安慰剂组(P<0.O1)而血压和心脏指数的组间差异不明显。最近一项研究也证明了万爽力对心肌缺血再灌注损害的保护作用。试验入选了24名拟行CABG的患者,随即分组后于术前2周分别给予60mg万爽力或安慰剂,连续监测血浆超氧化物歧化酶、丙二醛和谷胱甘肽过氧化物氧化酶水平,结果一致支持万爽力具有保护作用。
6、万爽力治疗慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段。心肌细胞能量代谢异常在慢性心力衰竭发展中的作用,以及通过改善心肌能量代谢异常这一途径治疗慢性心力衰竭的可能性受到人们的关注。万爽力作为一种优化心肌代谢的药物,在不影响心率、血压的情况下,通过优化心肌的能量代谢而改善心事的收缩功能。延缓心室重构、减轻炎症反应。具有广泛的心肌细胞保护作用,可改善心肌缺血再灌注损伤及心功能。El-Kady等及DiNaPoli等的研究均给予了有力的支持。
7、万爽力在
糖尿病伴缺血性心肌病的临床应用
糖尿病使心肌细胞对葡萄糖的摄取和糖酵解能力下降,对脂肪酸的过度应用则使缺血性损害进一步加重,因此,运用心肌代谢药物对抗心肌缺血的不良后果被寄于希望。几项在糖尿病伴缺血性心肌病的研究中。经典的治疗心力衰竭的药物效果不理想的前提下,加用了曲美他嗪。在糖尿病患者心肌葡萄糖利用降低的情况下,改善葡萄糖代谢作用的曲美他嗪无疑适合患者的治疗。曲美他嗪可以心肌耗能的优先底物从脂肪酸转向葡萄糖代谢,从而提高心肌的机械效率。
参考来源:《中国实用医药》 2011年16期;《万爽力在心血管疾病中的临床应用进展》;苏泽 赵芳