原发性甲状腺功能减退症的临床表现复杂多样,尤其会因为一些不典型表现而误诊,现将1例甲状腺功能减退性心脏病误诊为扩张型心肌病的病例资料报告如下。
1 病例资料
患者,女,62岁,因“反复水肿2年,伴心悸、气短6个月,加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因颜面部及双下肢水肿,在当地疑为
肾炎、
冠心病予对症治疗无效,且症状渐加重,伴活动后心悸、气短、乏力、食欲减退、腹胀,转入我院。既往无
高血压、心绞痛病史。查体:体温36.4℃,血压130/70mmHg,精神萎靡,半卧位,贫血貌,颜面水肿,甲状腺无肿大,颈静脉怒张,双肺底闻及湿啰音,心界向左扩大,心率96次/min,心音低钝,未闻及杂音,肝肋下2cm,剑下4cm,质软,有触痛,双下肢水肿。实验室检查:血红蛋白87g/L,尿蛋白阴性,肝肾功能正常,甘油三酯2.27mmol/L,胆固醇6.95mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/L。心电图示左室肥厚劳损;X线胸片示两肺门影增大,心胸比0.65;心脏超声心动图示:左房内径44mm,左室舒张期内径63mm,收缩期内径53mm,室间隔与左室壁厚度8mm,左室射血分数37%,少量心包积液,瓣膜无增厚、粘连、钙化。临床诊断为扩张型心肌病,心功能3级,经抗心力衰竭治疗后症状好转缓慢,且面部水肿无明显消退。追问病史,有情绪低落、怕冷、脱毛表现。查FT3(1.08mmol/L)、FT4(1.97mmol/L)均降低,TSH (75.60mmol/L)增高,TGAb、TMAb正常,既往无甲状腺大手术、服药及放疗史,确诊为原发性甲状腺功能减退症,予甲状腺素片(20~60mg)替代治疗后,水肿完全消退。出院后1年病情稳定并能胜任日常家务,复查血红蛋白、血FT3、FT4、TSH正常,X线胸片示心脏大小正常。
2 讨论
甲减是由于甲状腺素分泌缺乏或产生不足导致机体代谢缓慢的一种临床综合征,早期无心脏功能受累,随着病情的发展,甲状腺素缺乏时心肌酶活性受抑制,心肌发生黏液性水肿、纤维化和心肌间质中黏蛋白沉积,可引起心脏大和心肌假性肥大,毛细血
管通透性增加和局部淋巴回流减慢及黏多糖堆积等心脏受累的表现,即甲减性心脏病,这是心肌明显水肿、心包积液和心室扩张3种因素的结果[1]。对甲减性心脏病患者,需用甲状腺素终生替代治疗,但必须注意所用甲状腺素或左甲状腺素剂量宜偏小,且只能缓慢递增至甲状腺激素正常低值水平,不能迅速使患者甲状腺激素水平纠正至正常,否则将导致心脏病加重或诱发心脏病[2]。本病例有心力衰竭的临床症状及体征,无高血压、冠心病、心瓣膜病依据,结合X线胸片和心脏超声心动图结果,临床诊断“扩张型心肌病,心功能3级”成立,但单纯抗心力衰竭治疗效果欠佳,病史中患者有甲状腺功能减退症状的某些特征性表现及相应体征,查血FT3和FT4明显降低,TSH明显增高,TGAb、TMAb正常,无甲状腺大手术、服药、放疗史,故确诊为原发性甲状腺功能减退症、甲状腺功能减退性心脏病,经抗心力衰竭和甲状腺素替代治疗后症状显着改善。随访中,甲状腺功能恢复正常后心脏明显缩小,心功能改善,病情稳定。
甲减性心脏病属继发性心肌病,它和原发性心肌病临床表现相似,易于误诊,需加以鉴别。甲减性心脏病的诊断要点有:(1)患者发生心力衰竭之前有甲状腺功能减退的临床表现;(2)合并FT3、FT4降低,TSH增高;(3)常规抗心力衰竭加甲状腺激素替代治疗,疗效明显。甲减性心肌病与原发性心肌病心力衰竭相鉴别的临床表现特点有:(1)合并中~重度贫血;(2)心力衰竭50%以上伴有心包积液;(3)甲减性心肌病比原发性心肌病心力衰竭病情发展缓慢;(4)甲减性心脏病心衰时的颜面水肿不易经利尿治疗消退;(5)单纯强心、利尿、扩血管治疗心力衰竭效果不佳[3]。
原发性甲状腺功能减退症的临床表现复杂多样,尤其是一些不典型表现易误诊,故临床遇到难治性心力衰竭,特别是女性患者时一定要进一步详细询问病史,仔细查体并进行甲状腺功能检查,尽早明确诊断。(参考来源:甲状腺功能减退性心脏病误诊为扩张型心肌病1例,康子春, 中华现代内科学杂志2006年第3卷第1期)