2002年7月~2004年12月,我院采用常规药物治疗基础上加用美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)30例,疗效满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例中,男20例,女10例;年龄30~80岁,平均58岁;CHF病程1~15年。
冠心病14例,
高血压型心脏病10例,扩张型心肌病5例,
风湿性心脏病1例。所有病例均按纽约心脏病协会(NYHA)心功能标准分级,Ⅱ级10例,Ⅲ级18例,Ⅳ级2例。且符合下列标准者:(1)常规抗心力衰竭治疗(包括强心、利尿和扩张血管等)2周控制不满意,且心室率偏快者。排除其他原因,如感染、低血钾、风湿活动等所致心率偏快者;(2)无β受体阻滞剂使用禁忌证者,如
低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病等。
1.2方法符合上述条件的病例,在临床病情稳定2周且在用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,如卡托普利25~75mg/d)、利尿剂、地高辛(0.125~0.25mg/d)的基础上加用小剂量美托洛尔,开始剂量为6.25mg,2次/d口服,1周后渐增至12.5mg,2次/d口服,随后每周1次递增剂量,渐至100mg/d。或根据患者血压、心率及所能耐受的最大剂量(收缩压≥90mmHg,心率≥60次/min)。连续治疗4~8周,观察用药后心率、血压、心电图、心功能及左室射血分数情况。
1.3疗效评定显效:联合用药后心功能改善2级以上,平均心室率60~80次/min,LVEF上升30%以上;有效:联合用药后心功能改善1级以上,平均心室率81~95次/min,LVEF上升10%~30%;无效:心功能、平均心室率、LVEF无明显变化或出现严重心动过缓,心力衰竭加重者。
1.4统计学方法所有数据以均数±标准差(±s),t检验分析资料差异,两组间的百分率差异采用χ2检验。
2结果
2.1临床疗效加用美托洛尔治疗前后平均心室率、血压、LVEF比较,见表1。心功能改善,见表2。通过比较,服药后平均心室率、血压明显降低,LVEF明显上升(P<0.01),心功能明显改善。
表1治疗前后平均心室率、血压、LVEF比较(略)
注:治疗前后比较,△P<0.05 ,△△P<0.01
表2慢性充血性心力衰竭心功能改善率(略)
2.2副作用本组病例中,1例扩张型心肌病患者,心功能Ⅳ级,给予美托洛尔6.25mg后,出现二度、三度房室传导阻滞,经积极治疗后转变为一度房室传导阻滞,其余无一例严重不良反应而停用。
3讨论
以传统的观念来看,β-受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。但现代的观点认为,心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能,但在长期的发展过程中将对心肌产生有害影响,加速患者的死亡。代偿机制中交感神经兴奋性的增加是一个重要组成部分,而β-受体阻滞剂可对抗这一效应。为此20世纪80年代以来,不少学者在严密观察下审慎地进行了β-受体阻滞剂治疗心衰的临床验证,其中一项较大规模的临床试验(MERIT-HF)应用美托洛尔治疗缺血性或非缺血性心肌病、心衰,与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药,还可明显提高运动耐量,降低病死率,其他相关试验也有类似结果[1]。
β-受体阻滞剂从心衰的禁忌证转而成为稳定性心衰常规治疗的一部分,这一概念正被广大临床医师接受。这是由于治疗概念发生根本性转变的结果。在过去的10余年中,心力衰竭治疗概念有了根本性的转变,正从短期的血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。目前,可以肯定的结论是:β1肾上腺素受体信号传递是最主要的心脏毒性通路,长期交感神经代偿兴奋使血中儿茶酚胺集聚可诱发心肌细胞凋亡,有许多研究认为,在慢性充血性心力衰竭患者中检测自身抗体对诊断和治疗有指导意义,尤其是β受体自身抗体的长期过度刺激可能是引起心肌损害的原因之一,β受体阻滞剂可抑制循环系统中儿茶酚胺过量释放,防止心肌细胞内钙超负荷对心肌的损害。上调心肌细胞的β受体数量并恢复其敏感性,抑制过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统使周围血管扩张,减少水钠潴留,降低心脏负荷。现在的临床试验资料表明,无论是在逆转心室重塑或降低死亡的危险性方面β1受体阻滞剂均有可靠疗效。
美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂。本组30例CHF患者使用美托洛尔后,心室率明显下降,血压下降,LVEF上升,心功能明显改善,总有效率达86.67%,与文献报道相近。通过本组观察,提示注意事项:(1)首次剂量要小,逐渐加量,在加量过程中,如出现不良反应,立即回到加量前剂量,注意个体差异;(2)需较长时间用药,目的在于长期衰竭的心肌有足够时间增加β1受体数目;(3)选择合适病例,最好用于心室率较快、血压较高、舒张功能减退患者;(4)对心功能Ⅳ级患者用药要慎重,否则会造成严重不良后果;(5)必须与洋地黄、利尿剂、ACEI合用方能显示协同作用,严禁单独使用,合用可减少地高辛用量;(6)注意禁忌证,如窦性心动过缓、低血压、房室传导阻滞等,支气管痉挛性疾病;(7)停药时,应逐渐减量,以免反弹,否则会使心率增快,加重心力衰竭[2]。
本文结论表明:美托洛尔是一种较好的治疗慢性充血性心力衰竭的β受体阻滞剂。(参考文献:美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察,贾艳辉,中华现代内科学杂志2005年第2卷第6期)