近年来的文献报道,将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为慢性心力衰竭(CHF)治疗的基石,但与β-受体阻滞剂合用治疗心衰应用较少,笔者于1995年始选择门诊及住院的CHF患者58例,应用西拉普利与比索洛尔治疗,发现可以明显改善CHF患者的心功能,降低再住院率及病死率,提高CHF患者的生活质量。现总结资料报告如下。
1 对象和方法
1.1 病例选择 114例CHF患者均为我院门诊及住院的患者,均为未使用过β-受体阻滞剂,个别患者正在使用ACEI。心功能NYHAⅡ~Ⅳ级,收缩压均>100 mmHg(13.3 kPa),心率均在60次/min以上。114例CHF患者,随机分为治疗组58例,对照组56例,两组在年龄、性别及心功能NYHA分级差异均无显着性。治疗组58例中,男35例,女23例;年龄41~74岁,平均54.5岁;其
中风湿性心瓣膜病8例,
冠心病20例,扩张型心肌病8例,
高血压病12例,高血压并冠心病10例。对照组56例中,男37例,女19例,冠心病19例,扩张性心肌病8例,高血压病13例,高血压病并冠心病9例。治疗组中2例分别因剧烈咳嗽、二度Ⅰ型房室传导阻滞而停药,最终治疗组58例。
1.2 治疗方法 对照组采用传统的常规治疗,即利尿、扩血管、强心;治疗组在此基础上加用西拉普利2.5~5 mg/d和比索洛尔2.5~7.5 mg/d。在治疗前和治疗期满4年时,分别对心功能NYHAⅡ~Ⅲ级的患者做6 min步行试验。
1.3 统计学方法 计量材料用均数±标准差(x±s)表示,统计学显着性采用t检验,计数以例数与百分比率表示,采用χ2检验,计算两组患者的再住院率及死亡率。
2 结果
本组114例患者均随访4年,无失访,亦无心血管以外原因死亡者。
2.1 再住院率 4年期间,对照组46例(82.14%)、治疗组14例(24.13%)因心力衰竭加重再次住院,两组间差异有显着性(χ2=36.16,P<0.005)。
2.2 死亡率 4年期间,对照组19例(33.93%)、治疗组5例(8.62%)因心力衰竭恶化死亡,两组间差异有非常显着性(χ2=13.40,P<0.01)。
2.3 心功能转归 见表1。对照组治疗4年后与治疗前心功能NHYA分级无明显变化,差异无显着性;治疗组治疗前后心功能NYHA分级差异有非常显着性(P<0.001),西拉普利+比索洛尔组使NYHA分级明显下降,见图1。表1 两组心功能NYHA分级及6 min步行试验结果 (略) 注:*P<0.001,**P<0.01注:与治疗前比较,**P<0.01;与对照组比较,P<0.001图1 西拉普利+比索洛尔组使NYHA分级明显下降(略)
2.4 6 min步行试验 本组114例CHF患者中,选择心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级者做6 min步行试验,对照组中选出27例,治疗组中选出45例;6 min步行距离如表1表示。治疗组在治疗4年后与治疗前比较,6 min步行距离明显增加,差异有非常显着性(P<0.01),6 min步行试验结果,见图2。注:治疗组6 min步行距离(米)明显增加,与治疗前比较,*P<0.01;与对照组比较,#P<0.001图2 6 min步行试验结果(略)
3 讨论
ACEI是第一类被证明能降低心力衰竭患者总死亡率的药物,已成为治疗心力衰竭的基石,而在ACEI的基础上加用β-受体阻滞剂治疗是目前处理CHF的最为重要的手段,当前认为,CHF患者接受ACEI和β-RB的治疗,在此基础上可加用利尿剂和洋地黄类药物,严重CHF还应接受醛固酮拮抗剂治疗。目前医学界公认选择性 β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β-受体阻滞剂卡维地洛,应作为抗心力衰竭的标准治疗[1]。本组通过联合应用西拉普利和比索洛尔治疗各种原因引起的CHF患者,并连续随访4年,发现有明显的心功能改善作用,明显降低了患者的再住院率及死亡率,推测其机制可能是:(1)西拉普利能抑制肾素、血管紧张素系统,降低血液循环中的AT2和醛固酮水平,抑制缓激肽的降解,抑制心脏组织的交感神经系统,降低血液循环中的儿茶酚胺水平,增加前列环素的水平,从而扩张外周小动脉和静脉系统,减轻心脏前后负荷,提高心肌的收缩、舒张功能,切断心力衰竭的恶性循环。(2)慢性肾上腺素能受体的激活介导了心室的重塑,
而β1-肾上腺素信号传递是心脏的主要毒性通路,这就是β-受体阻滞剂治疗CHF的机制,除此之外,还有改善心肌缺血,抗心律失常,降低猝死的作用。已有大规模的临床研究证实了β-受体阻滞剂能明显改善心力衰竭患者的存活率[2]。(3)西拉普利和比索洛尔联用,从不同的途径,延缓和防止心肌重塑,防止心功能恶化,有协同作用。
近年来,CHF的治疗概念有了根本性的转变,即从短期的血流动力学措施,转变为长期的修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质[3]。本组应用西拉普利和比索洛尔联用,正是针对CHF的发生发展机制,以改善心脏血管的重塑作为治疗的主旨,取得了显着的疗效,与对照组相比,治疗组心功能NYHA分级和6 min步行试验均明显改善,而对照组则有恶化趋势, 进一步说明,单靠增强心肌收缩力及扩张血管、利尿治疗不能改善CHF患者的远期预后。(参考文献:西拉普利与比索洛尔联合治疗慢性心力衰竭的临床观察,杨晓春,中华现代内科学杂志2006年第3卷第12期)