本医院自2001~2008年用巯甲丙脯酸(以下简称巯甲)治疗难治性心力衰竭(以下简称心衰)取得满意疗效,现总结如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 25例病人均经强心利尿扩血管药治疗无效。其中男13例,女12例;年龄45~75岁;肺心病4例,风心病3例,
冠心病6例(3例心梗),
高血压性心脏病6例,并发室性早搏1例,房颤5例;心功能分级:二级3例,三级10例,四级12例。
1.2 治疗及观察方法 巯甲25mg每日3次(其中3例心梗病人11天后开始用巯甲12.5mg每日3次,3天后增加为25mg每日3次),同时辅以强心利尿治疗,观察脉搏、血压、肺部湿性啰音及双下肢水肿情况,还检查血尿常规和肝肾功能及活动耐受情况。
1.3 疗效评定 以肺部湿性啰音及双下肢水肿明显减轻、心功能改善2级者为显效;肺部湿性啰音及双下肢水肿减轻、心功能改善1级者为有效;无变化者为无效。
1.4 结果 口服巯甲一般2~3天内即有效,最长时间10天,平均4天,显效3天。其中显效10例,有效9例,无效6例。血压、脉搏、血常规及肝肾功能治疗前后3天无明显变化,未发现副作用。
2 讨论[1~2]
心衰病人肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,血管紧张素Ⅱ增多,而且与心衰呈正相关,血管紧张素Ⅱ能使血管收缩,室壁应力及心肌僵硬度增加。巯甲通过抑制血管紧张素酶的活性使血管紧张素Ⅱ生成减少,引起小动脉小静脉扩张,降低室壁应力及心肌僵硬度,改善心肌顺应性,使心输出量增多,心功能得到改善。左心功能改善后,肺静脉压降低,肺淤血减轻,从而呼吸困难、肺部湿性啰音也减轻。右心功能改善后,体循环障碍缓解,双下肢水肿减轻,同时患者活动耐受量增加。巯甲通过抑制醛固酮减少水钠潴留使水肿减轻。心衰时交感神经系统被激活,巯甲通过抑制交感神经活性,使心率减慢,心肌耗氧量降低;还有巯甲通过抑制冠状动脉血管壁血管紧张素Ⅱ生成使冠脉扩张,血流量增多,减轻心肌缺血情况,防止再梗塞,对心梗心衰病人疗效也较好,本组3例心梗心衰病人运用巯甲10天后见效,肺部湿性啰音减轻。有人提出长期使用巯甲能减低心衰病人的死亡率,心衰发生率也减少。
巯甲有抗心律失常作用。本组1例室早病人在用巯甲治疗时,没有用抗心律失常药物,室早消失,机制与保钾潴镁有关。心衰病人常伴有低钾低镁,而低钾低镁易导致心律失常。巯甲通过抑制交感神经活性使去甲肾上腺素降低,抑制醛固酮生成及减少排钾利尿剂的用量,通过上述三方面作用,使钾丢失减少,血钾增多,巯甲通过减少肾小球滤过率及抗醛固酮作用使镁丢失减少,血镁增多,结果对低钾低镁导致心律失常有一定作用。
总之,巯甲通过降低心脏前后负荷改善心肌顺应性,使心输出量增加,心衰得到改善,心衰临床症状缓解,活动耐受能力增加,通过保钾潴镁作用降低心律失常发生率,已作为第一线药物越来越广泛应用于心衰救治中。(参考文献:巯甲丙脯酸治疗难治性心力衰竭的临床体会,孙洪霞,中华医学实践杂志2008年第7卷第7期)