对高血压合并慢性充血性心力衰竭(CHF),传统疗法使用洋地黄和利尿剂治疗对心功能改善不理想,随着对CHF发生机制的不断明了,治疗措施在不断改进,笔者在传统药物治疗的基础上,加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)苯那普利治疗本病取得较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据NYHA心功能分级,选择我科2004年1月~2006年12月住院治疗、资料完整的高血压合并慢性CHF患者120例,年龄48~70岁,平均(58.3±7.8)岁,其中
冠心病56例、
风湿性心脏病16例、高血压性心脏病43例、扩张型心肌病5例。均无
低血压、严重心动过缓及二度以上房室传导阻滞,并排除明显的肝、肾功能不全、休克、电解质紊乱。根据治疗情况将患者分为两组:对照组64例,男35例,女29例,平均年龄56.5岁,其中心功能Ⅱ级18例,Ⅲ级38例,Ⅳ级8例;观察组56例,男32例,女24例,平均年龄59岁,其中心功能Ⅱ级13例,Ⅲ级38例,Ⅳ级5例。
1.2 方法 两组均组予吸氧、休息等一般处理,并给予洋地黄制剂、利尿剂及硝酸酯类药物治疗。在此基础上,观察组加服苯那普利控释片(洛丁片)5~10 mg/d,起始剂量5 mg,每日1次,清晨口服,1周后加量至10 mg,两组疗程均为4~6个月。
1.3 观察指标 采用多普勒超声心动图检查测定每搏量(SV)、心排血量(CO)及左室射血分数(LVEF),比较治疗前后上述值,并观察血压(BP)和心率(HR)的变化。
1.4 疗效评定标准 显效:治疗后心功能改善2级以上;有效:治疗后心功能改善1级;无效:心功能无变化或恶化。
1.5 统计学方法 临床有效率用χ2检验,其他数据用(x±s)表示,采用t检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组显效27例(占40%),有效28例(占42%),无效12例(占18%),总有效率82%;对照组显效18例(占28%),有效26例(占41%),无效20例(占31%),总有效率69%。两组显效率和总有效率比较差异有显着性(P<0.05)。两组治疗前后HR、BP及心功能改变情况见表1。
2.2 不良反应 观察组治疗过程中有4例出现低血压,1例出现CHF加重,3例有肾功能恶化,1例出现腹痛、
腹泻、呕吐考虑为消化道水肿。
3 讨论
CHF后由于机体代偿,交感神经兴奋性增加,肾素—血管紧张素系统被激活,使血液循环中儿茶酚胺、肾素血管紧张素水平升高。这样的改变长期持续,一方面使全身血管收缩、心率增快、水钠潴留、心脏的前后负荷增加,损害心肌,引起心功能减退;另一方面,长期的儿茶酚胺刺激,使β受体数量下调,使心力衰竭恶化。传统治疗CHF药物洋地黄和利尿剂虽可明显改善患者症状,但不能阻断疾病的进展和提高患者生存率。应用ACEI治疗CHF可减少血管紧张素的形成及醛固酮的分泌,降低外周血管阻力和减少水钠潴留,减轻心脏的前后负荷而改善心功能,并可降低血清去甲肾上腺素浓度及中枢交感神经兴奋性,对心脏起长期保护作用。心衰是各种心脏病的终末期,许多设计良好的前瞻性试验已证明,在心室收缩功能不全所致的明显心力衰竭患者,不管病因或症状的严重程度如何,ACE抑制剂均能改善成活率[1]。表1 两组治疗前后心率、血压及心功能的变化 注:与同组治疗前比较,*P<0.01,**P<0.05;与对照组比较,△P<0.01,△△P<0.05
高血压是加速心衰进展的一个诱因,本研究通过观察长期口服苯那普利组和对照组对心衰合并
高血压病患者治疗前后LVEF、CO、SV等的影响,进一步探讨其对心脏的保护作用。有研究认为自主神经失衡增加了心肌细胞发生心律失常的易感性。慢性心衰患者,心功能下降,心脏自主神经功能受到损害,表现为LVEF值下降,心率变异性下降,是严重室性心律失常、心源性猝死的一个重要因素。脉压与
心脑血管疾病的关系,目前日益引起人们的重视,实际上在老年人口中,脉压已成为心血管事件,尤其是心脏事件的主要因素。动脉硬化导致收缩压升高,舒张压下降,脉压增大,使心脑肾等主要器官血液灌注不足,形成了心脑血管疾病的主要生理基础,同时脉压增大也增加了动脉的牵拉,使血管弹性纤维容易断裂,造成内膜损伤,从而加重了动脉粥样硬化和血栓事件发生,形成一个恶性循环[2]。
苯那普利是第三代长效ACEI制剂,本研究显示,在一般治疗基础上长期口服苯那普利,可使CHF伴高血压病患者LVEF明显改善[3],有效降低血压及脉压,还能改善自主神经功能紊乱,并可明显减少心脑血管性死亡的发生。其机制是通过抑制组织内肾素-血管紧张素系统,减少血管紧张素Ⅱ的生成,延缓心肌重塑,并可改善原有的心肌重塑,从而防止心功能进一步恶化。它还可抑制内皮素活性,增加心钠素活性,使血管扩张,心脏负荷减轻,改善血流动力学,同时可刺激前列腺素生成,使交感神经活性降低,迷走神经活性增强,改善心率变异性,从而降低心肌细胞发生心律失常的易感性。
在传统药物治疗基础上,加用苯那普利治疗CHF有效率明显高于对照组,但治疗过程中有4例出现低血压,1例出现CHF加重,3例有肾功能恶化,1例出现腹痛、腹泻、呕吐考虑为胃肠道水肿。在调整治疗及相应的对症处理后缓解,故在治疗过程中应密切观察患者心率、血压和心功能变化,及时调整治疗是十分必要的。苯那普利在有效降压同时,能明显降低脉压,因而有抗动脉硬化的作用,且不良反应轻微,耐受性好,长期服用可减少慢性心衰伴高血压病患者心脑血管性死亡的发生,提高生存率。(参考文献:苯那普利联合利尿剂治疗高血压合并慢性充血性心力衰竭疗效观察,陶利洪,中华现代临床医学杂志2007年第5卷第7期 )