心室假腱索是指心室内除正常连接乳头肌和二尖瓣叶的腱索以外的纤维样条索结构[1],属于一种先天性解剖变异且发生率高。随着超声诊断技术的进展,左室假腱索的检出率逐年提高。资料表明,左室假腱索与心脏杂音及心律失常有关[2]。目前认为,心律失常中很大一部分是由此引起的,笔者运用中药自拟方治疗左室假腱索所致的心律失常,取得较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部16例患者均为黑龙江中医药大学附属第一医院循环一科1998~2003年的住院患者,其中男7例,女9例,最大年龄68岁,最小年龄42岁。排除器质性心脏病,心电图均显示为频发室性早搏。
1.2 诊断方法 使用美国百盛全数字彩色超声多普勒诊断仪,探头频率为30MHz。患者取平卧位或左侧卧位进行左室长轴和短轴、胸骨旁四腔、心尖四腔及剑突下四腔多个切面反复扫查。在任何切面发现横跨心室而未连接二尖瓣叶,呈条索状线样光带反射均可诊断为心室假腱索。
1.3 治疗方法 将16例患者随机分为2组,每组8人。治疗组给予口服中药汤剂,每日3次每次90ml,自拟方:黄芪、生龙牡、胆星、西洋参、苦参、三七粉等,14天为1个疗程;对照组给予心律平150mg,每日3次口服,共用14天,观察患者服药前后的临床症状、早搏的发生次数及心功能的变化。
1.4 观测指标 (1)安全性指标:治疗前后做血、尿常规,肝、肾功能检查;(2)疗效性指标:治疗前后观察患者的症状、心电图早搏的次数以及心功能等。
1.5 统计学方法 采用t检验、χ2检验及Ridit分析。
1.6 疗效标准 (1)早搏的疗效标准:参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中心律失常过早搏动疗效标准及《中医病证诊断疗效标准》中心悸的疗效标准拟定。显效:服药14天后,临床症状消失或明显减轻,心电图恢复正常,治疗后经心电图监测早搏次数明显减少在70%以上;有效:服药14天后,临床症状消失或明显减轻,复查心电图仍有早搏,但无频发或呈联律,治疗后在动态心电图监测下,早搏次数明显减少在50%以上;无效:服药14天后临床症状无减轻,多次复查心电图诊为频发早搏或呈联律。(2)心功能疗效评定标准:
参照中药新药研究指导原则,近期临床治愈:心功能纠正至1级,相关检查基本恢复正常;显效:心功能提高2个级别以上,但未达到1级标准;有效:心功能进步1级,而未达到1级状态;无效:心功能提高不足1级及心衰未能控制者。(3)临床症状疗效评定标准:显效:临床症状积分值下降>2/3;有效:症状积分值下降1/3~2/3;无效,症状积分值下降<1/3。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后室性早搏疗效的比较结果 见表1。结果显示对照组疗效优于治疗组。
表1 室性早搏疗效比较 (略)
2.2 两组患者治疗前后症状总积分值变化结果 见表2。治疗组与对照组在改善临床症状方面差异具有显着性(P<0.05),提示治疗组在改善临床症状方面优于对照组。
表2 症状总积分值治疗前后比较 (略)
2.3 两组患者治疗前后心功能改善情况
见表3。治疗组与对照组在改善心功能方面差异具有显着性(P<005),提示治疗组在改善心功能方面优于对照组。
表3 治疗前后心功能改善情况 (略)
3 讨论
左心室假腱索(false tendon,FT)系指横过心室的异常条索[3],一般认为,左室假腱索为一种正常腱索的变异,亦有学者提出可视作心脏正常结构的一部分,但是左室假腱索者室性早搏发生率高[4],少数患者可出现室上性心律失常。目前,左室假腱索者的室性早搏用各种抗心律失常药疗效不佳或无效,即使暂时控制也容易复发,由于左室假腱索不属于器质性心脏病,所致心律失常不引起严重血液动力学障碍[5],长期服用抗心律失常药可能产生各种毒副作用,甚至心律失常,故长期依赖抗心律失常药物控制左室假腱索所致的心律失常,往往得不偿失,左室假腱索所致心律失常临床症状以心悸胸闷为主,可归属于中医“心悸、怔忡”范畴[6]。中医药治疗左室假腱索所致的心律失常临床疗效比较确切,且服用中药无明显的副作用,较之长期服用抗心律失常药安全。
3.1 左心室假腱索与室性早搏关系 左心室假腱索诱发室性早搏的临床特点有:(1)多为年青人,且常为恶性心律失常如二联律、三联律或R-ON-T趋势等,且无明显器质性心脏病[2];(2)抗心律失常药物疗效差;(3)室性早搏在运动后,随心率增快(高达90~140次/min)而消失;(4)来自左室的室性早搏。左心室假腱索诱发室性早搏的机制:(1)假腱索内存在特殊的传导细胞,这种细胞具有自律性,自动发放冲动而诱发室性早搏;(2)假腱索附着在心室壁上,心室舒张时,假腱索对室壁有牵拉力,此种机械牵拉能诱发室性早搏[7];(3)假腱索内的浦肯野纤维受牵拉后会增加动作电位4期自动除极的频率,导致自动除极加速而诱发室性早搏;(4)浦肯野纤维牵引引起局部激动折返,亦会诱发室性早搏。
3.2 历代医家对心律失常的认识 LVFT频发室早当属中医“心悸”、“怔忡”范畴,在脉象上多表现为结、代、促等。《医学正传·怔忡惊悸健忘证》曰:“夫所谓怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也。惊悸者,蓦然而跳跃惊动而有欲厥之症,有时而作者是也”。《红炉点雪》曰:“悸者,心率动而不宁也;惊者心跳而惊也;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之”。《素问·举痛论》曰:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。《脉经》载脉来“乍大乍小,乍疏乍数”,“如麻豆击手”等,结脉为来缓,时而一止,止无定数,代脉来时见一止,止有定数,良久方来,促脉来时数,而时一止,止无定数,张景岳认为:“结脉多由气而渐衰,精力不佳,所以渐而复续,续而复断”,“心结之微甚,察元气之消长”。《素问·脉要精微论》云:“代则气衰”。
3.3 笔者治疗LVFT频发室早的体会 中医辨证认为本病主要病位在心,证属本虚标实,虚实夹杂,以虚为主,从整体观念出发,虽病位在心,但五脏六腑功能失调均相互影响,故还要视脏腑亏虚程度不同,或补益气血之不足,或调整阴阳之盛衰,以求阴平阳秘,使脏腑功能恢复正常,气血运行调畅。本病邪实,多由虚致实,如脾虚运化失调生痰,气虚血循不畅致瘀,故痰浊、瘀血内阻为其常见病因。健脾化痰,活血祛瘀为本病常用治则。同时心悸又可引起不寐、眩晕等心神不安的症状,皆因心主神明,心主血,心气通于脑之故,故治疗本病在补虚祛邪的基础上加用养心安神或镇心安神的方药,针对该病本虚的主要病机,以益气养阴为本病的主要治法。根据辨证配以健脾祛痰,活血祛瘀,养心安神等法。自拟中药方剂:西洋参、苦参、黄芪、三七粉、生龙牡为主方。根据现代药理研究:西洋参具有增加心肌血流量,降低冠脉阻力,降低心肌耗氧量及耗氧指数,具有Ca2+通道阻滞作用,使心室乳头肌慢反应动作电位下降,有效不应期延长,抗心律失常作用。黄芪具有扩张冠脉,保护心肌细胞,降低血小板黏附率,减少血栓形成,稳定细胞膜,保护心肌细胞,增加抗缺氧能力和正性肌力作用,增加心肌收缩力;苦参对心室乳头肌有明显的正性肌力作用,增加心肌收缩力,增加冠脉血流阻滞心肌细胞膜Na+通道而具有抗心律失常作用。方中可酌加温阳之品,取“善补阴者,必于阳中求阴”之意,如附子、桂枝等具有抗心律失常的温热药。根据临床观察,其疗效明显优于西药对照组,亦未见不良反应。(参考文献:中药自拟方治疗左室假腱索所致的室性心律失常的临床观察,刘东方,中华现代中西医杂志02005年第3卷第16期)