致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)是威胁患者生命的进行性心血管系统疾病,易出现心律失常和猝死。世界卫生组织/国际心脏病学协会(WHO/ISFC)已将其与扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和未分类心肌病一起并列为五种原发性心肌病之一。本文对心脏移植术后经病理确诊为ARVC的病例进行病理及临床的回顾性分析,以期增强对此病的认识、提高诊疗水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年6月~2007年5月间阜外心血管病医院心脏移植术后经病理诊断为ARVC的8例病例。男4例,女4例,年龄15~54岁,平均年龄为43.75岁。病程1~25年,均有胸闷、心悸、气短症状,其中2例有晕厥病史。均无
高血压、
冠心病、
风湿性心脏病病史。心电图检查可表现室性心动过速、室性期前收缩、室性传导阻滞、房性期前收缩、房颤等心律失常。超声心动图检查可见瓣膜反流。磁共振成像检查显示心功能减低。心脏移植术后好转或治愈。
1.2 方法 受体心脏在离体后立即进行了肉眼观察和测量。心脏用10%福尔马林固定,常规病理组织标本制作,进行苏木素伊红染色和磷钨酸苏木素染色。病理诊断根据心脏病变的大体、组织学和超微结构的形态学改变,参考中华医学会心血管病学分会的心血管病治疗指南和建议综合作出[1]。心脏移植术后依据国际心肺移植学会1990年标准(ISHLT1990)进行急性细胞性排斥反应的分级诊断[2]。
2 结果
2.1 病理检查
2.1.1 受体心脏测量 见表1。
表1 心脏重量,左、右室壁厚,主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的瓣环周测量结果
2.1.2 大体观察 8例均全心增大,左、右室扩张,其中1例左室扩张明显。2例右室壁菲薄透光。单纯右室或左、右双心室切面可见黄色脂肪组织浸润。心内膜局部灰白色增厚。冠状动脉前降支、左旋支、右冠脉均开口正常、通畅。瓣膜未见异常。
2.1.3 光镜观察左室前、侧、后壁,右室前、后壁病变明显处,以及冠状动脉前降支、左旋支、右冠脉 左、右室: 7例左、右室广泛灶性脂肪浸润,右室为重;1例单纯右室广泛灶性脂肪浸润。6例左、右室间质纤维组织广泛增生、灶性
瘢痕形成,其中5例以左室为重,1例以右室为重;另2例单纯左室间质纤维组织增生、灶性瘢痕形成。左、右室部分心肌细胞肥大、空泡变性、肌浆溶解。
室间隔:3例室间隔1/2~2/3范围可见灶性脂肪浸润,小瘢痕形成;2例室间隔广泛间质纤维组织增生、灶性瘢痕形成;3例室间隔仅部分心肌细胞肥大、空泡变性、肌浆溶解。
心内膜:局部纤维性增厚, 1例左室近内膜的心肌间质中可见3处血管周围小灶性淋巴细胞浸润。
冠状动脉前降支、左旋支、右冠脉管腔狭窄均小于50%。
2.1.4 1例小灶性淋巴细胞浸润病例的电镜观察结果 左、右室心肌细胞内肌原纤维减少、部分溶解;线粒体增大,内含中等大小空泡,部分线粒体呈缺血性肿胀;心肌细胞质内查见大片病毒颗粒,大小一致,约30 nm,球形中空,成片散布于大量膜相结构中,另见直径约200 nm颗粒状包含物,有单层膜包绕,可能为病毒前体;间质胶原纤维增加。
2.1.5 心脏移植术后右室间隔心内膜心肌活检组织的急性细胞性排斥反应的病理检查结果 术后第1年检测到1例ⅠA级,经激素治疗后第2年好转;2例ⅠA级经激素治疗后无变化;1例Ⅱ级经激素治疗后转为ⅠA级;1例ⅢA级经激素治疗后转为ⅠA级;其余的术后检测均为0级。
2.2 术前临床诊断与病理诊断对照 术前临床诊断与病理诊断结果相符合2例,符合率为25%。不符合6例,包括术前临床诊断分别为扩张型心肌病3例,缺血性心肌病、限制型心肌病、克山病各1例。
3 讨论
ARVC作为一类原发性心肌病,其病因和发病机制目前还不清楚,已有研究表明与遗传因素、退行性变化、炎症因素、细胞凋亡、心肌细胞转移分化等有关。本组病例中均无家族史;且仅其中1例可见小灶性淋巴细胞浸润,此例进行电镜观察可见病毒颗粒,但其与ARVC之间的关系还需做进一步研究。其余7例均未见炎症反应。
ARVC的特征性病理改变为右室心肌组织被脂肪组织和(或)纤维组织所取代,正常的心肌被分隔成岛状或块状。ARVC的临床病理表现是进行性的。Thiene等认为ARVC的病理过程一般开始于心外膜下,逐渐发展到心内膜[3]。Sen-Chowdhry等根据临床与病理表现将ARVC分为隐匿期、症状明显期、右室弥漫加重期和双室受累期[4]。 ARVC还有一些非特异性病变,如多数患者的心脏重量有轻度至中度的增加,冠状动脉一般正常或轻度狭窄。病变是否累及左心室或室间隔,多与年龄及病变的严重程度有关,年长者或病变严重时可累及[5],并可作为预后严重的指标[6]。本组病例中受体心脏重量中、重度增加,全心增大,心室扩张,左室壁厚正常或增厚,右室壁厚菲薄或正常,瓣环周径正常或扩大。左、右心室较广泛的灶性脂肪浸润,右室为重。间质纤维组织增生、灶性瘢痕的形成则多以左室为重。3例室间隔可见灶性脂肪浸润。冠状动脉病理改变较轻。瓣环的扩大考虑为心室扩大后的继发性改变。可见本组8例病例均为疾病晚期,即双室受累期,病变广泛,因而病变逐渐过渡的表现不明显。
根据ARVC特征性病理改变可将其与扩张型心肌病、限制型心肌病和克山病相区分。扩张型心肌病以左心室或双心室扩张为特征;组织学检查无特异性,可见心肌间质纤维化。限制型心肌病室壁厚度正常或接近正常,心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化,心腔狭窄,可为特发性,也可伴有其他疾病(淀粉样变、伴或不伴有嗜伊红细胞增多的心内膜心肌疾病等)。克山病心肌细胞变性、坏死及瘢痕形成,病灶围绕冠状动脉分支呈套袖样分布。缺血性心肌病有广泛心肌细胞变性、肥大和间质纤维化,不形成大片心肌梗死和室壁瘤是它与一般冠心病的主要区别。扩张型心肌病、限制型心肌病、克山病、缺血性心肌病均无显着的脂肪组织浸润。对于不典型病例还需要结合病史综合分析。
心内膜心肌活检的病理诊断虽然是确诊ARVC的金标准。但ARVC的病理学改变不是弥漫性的而是节断性的,取材部位不当可导致假阴性;心肌活检常取材于室间隔部,而这部分组织病理改变不明显。目前尚不能作为诊断ARVC的常规检查方法。心血管磁共振成像可提供心脏的解剖结构、功能、心肌缺血和心肌活性的评估,且无辐射、高分辨率、无创性, 尤其在ARVC的早期诊断与预后判断中可具有重要的诊断价值[6]。
但心内膜心肌活检组织病理诊断已是早期准确诊断急性细胞性排斥反应的常规方法,心脏移植术后排斥反应发生率高,是影响术后疗效、受心者存活的主要因素,其结果直接指导临床用药。本组病例仅有1例术后一次急性细胞性排斥反应达到ⅢA级,经激素治疗后明显减轻,其余均为0~Ⅱ级。可见对于进展为心功能衰竭的ARVC患者,心脏移植是可行有效的治疗方法[7]。(参考文献:致心律失常性右室心肌病心脏移植术后的临床病理分析,王红月,中华现代临床医学杂志2007年第5卷第9期)