胺碘酮(商品名可达龙)是一种较安全的抗心律失常药物,其抗心律失常作用疗效确切,尤其对室性心律失常有很好的疗效。本研究观察胺碘酮治疗慢性充血性心力衰竭合并室性心律失常疗效。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选择2000年1月~2003年12月在本院住院的慢性心衰合并室早患者118例,年龄50~76岁。入选标准:(1)患者有慢性心衰病史,LVEF<40%,且VPC>10/h;(2)排除窦性心动过缓、窦房阻滞、束支传导阻滞及其他高度传导障碍者(安置起搏器者除外);排除各种原因引起的
低血压者(收缩压<90mmHg);排除甲状腺功能障碍和碘过敏者;排除阻塞性支气管病者。
1.2 方法 所有患者在最近4周内未接受抗心律失常药物治疗,在常规抗心衰治疗(强心、利尿、扩血管等)同时,给予口服胺碘酮0.2g,每日3次,1周后改为0.2g,每日2次,1周后减为0.2g,每日1次,以后每日0.1~0.2g维持12周。用药期间根据患者心率(HR)和心律调整剂量。若出现Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室传导阻滞,或严重的窦性心动过缓心率<40/min,或出现新的、加重的恶性室性心律失常(平均每h室早数目较用药前增加4倍,或用药后出现室速持续时间>30s)者停药。
1.3 疗效评定 根据治疗前后24h动态心电图检查结果及NYHA心功能分级标准:(1)显效:频发室性早搏(VPC)数量平均减少≥70%;成对室性早搏数量减少≥80%;短阵室性心动过速消失≥90%,连续心搏在15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失;心功能改善2级以上或达到心功能Ⅰ级,症状、体征基本消失。(2)有效:频发室性早搏(VPC)数量平均减少≥70%或连发减少≥90%;心功能改善1级或未达到心功能1级,症状、体征有所改善。(3)无效:达不到以上标准。
1.4 检查项目 所有患者治疗前、治疗12周后均常规询问病史及体检,血压监测、静息心率测定,12导联同步心电图记录并测量QT间期、计算出QT离散度(QTd),24h动态心电图、超声心动图检查,血肝肾功能、电解质,甲状腺功能检查。
1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ 2 检验。以双侧α=0.05为显着性检验水准。
2 结果
治疗12周后观察128例中心功能改善2级以上26例;达到心功能Ⅰ级,症状、体征基本消失42例;心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级,症状、体征有所改善54例;4例心功能无改善,2例治疗第4周有心功能恶化倾向。频发室性早搏(VPC)数量平均减少≥70%(78例);成对室性早搏数量减少≥80%(54例);短阵室性心动过速完全消失28例,连续心搏15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失15例;1例成对室性早搏数量未见减少。治疗总有效率76%。窦性心律者HR由(93.32±12.67)次/min减至(72.37±8.75)次/min。QTc由(423±38)ms增至(521±68)ms(P<001)。而QTd由(68.34±12.42)ms减至(31.26±7.56)ms(P<001)。
3 讨论
胺碘酮是一种多因素作用的药物,属于Ⅲ类抗心律失常药物,兼有Ⅰ类、Ⅳ类药物特性,它阻滞钾通道,降低心肌兴奋性,防止相关的折返;同时它有阻滞快钠通道及慢钙通道的作用,对于所有类型快速性心律失常(包括早搏、阵发性心动过速、阵发性房颤房扑、预激合并心动过速等)均有效 [1] 。与其他抗心律失常药物相比:(1)可达龙可明显减慢心率,较原先降低大约10%~15%,当原先心率较快时表现得更为明显,对基础心率偏快者尤为适用;(2)通过阻断钾离子外流延长复极,T波延长导致QT间期较原先延长30%,但这种延长并不增加尖端扭转型室速的危险,因为尖端扭转型室速与复极阶段的钙离子内流有关,当钾离子内流被阻滞达到阈电位后,钙离子内流可能引起后除极,从而导致尖端扭转性室速,但可达龙兼有钙通道阻滞作用可抑制后除极,故很少引起尖端扭转性室速;(3)有抗缺血作用,改善心肌灌注,可使心肌不同区间的细胞活动趋于均匀,同时使抗心律失常药物在心内更为均匀分布,从而减少氧耗、增加供氧、降低致心律失常的危险;(4)可达龙对房室结有抑制作用,能有效控制心室率;(5)不抑制心室内传导,束支传导阻滞患者可安全使用;(6)可达龙无负性肌力作用,可安全用于心力衰竭患者。本研究结果显示胺碘酮能有效地控制慢性充血性心力衰竭患者的室性心律失常,并减慢平均心室率,同时观察到患者心功能得到改善。这与文献报道一致 [2] 。
由于心肌属三维结构,心外膜心肌动作电位时程最短,心中层心肌动作电位时程最长,心内膜心肌动作电位时程介于两者之间。胺碘酮的药理作用主要延长心外膜心肌及心内膜心肌动作电位时程,而对心中层心肌(M细胞)动作电位时程影响较小。故应用胺碘酮之后,QT间期延长,这是由于心外膜心肌、心内膜心肌、M细胞动作电位时程同步延长,但QT离散度(QTd)不增加。因此,胺碘酮的应用并发恶性室性心律失常不多见。本组118例治疗12周后,QT间期均明显延长(P<0.01),但QTd却明显减少(P<0.01)亦证实了这一点。
目前国际上对于慢性心衰合并室性心律失常患者多主张使用胺碘酮治疗。CHFSTA研究显示,胺碘酮可有效抑制心律失常且耐受性很好,同时可改善左室功能,对于非缺血性心脏病患者有降低总病死率的趋势 [3] ;GESICA研究也表明,较之于目前最好的心衰治疗,增加小剂量胺碘酮可降低病死率及住院率、改善存活者的心功能分级 [4] 。总的来说,可达龙可降低慢性心衰患者室性心律失常病死率,延长患者生命,改善其生活质量,因而值得在慢性心衰合并室早患者的治疗中推广。 (参考文献:胺碘酮在室性心律失常中的应用,胡信军,中华医学实践杂志2005年第4卷第10期)