李医,岳小妹,罗宇
467000 河南平顶山市妇幼保健院
(中国社区医师·医学专业2012年第18期(第14卷总黄315期):166)
关键词:子宫内膜异位症;不孕症;宫腔内人工授精
子宫内膜异位症(EMS)多发生于生育年龄的妇女,30%~50% 合并有不孕症,而不孕患者中35%~50%可发现内异症的存在,有时内异症引起的不育的治疗相当困难。辅助生育技术已成为难治性子宫内膜异位症并发不孕症的主要治疗方法之一。
EMS合并不孕选择辅助生殖技术要根据患者的个体情况决定,研究表明通过单纯药物治疗,无助于提高患者的生育力;腹腔镜手术治疗或者人工授精技术可提高妊娠率,但手术治疗未显示对临床妊娠率有益。
辅助生育方法及时机的选择
内异症合并不孕选择辅助生育技术要根据患者的个体情况决定,主要包括年龄、不孕年限、EMS的严重程度、卵巢功能、配偶情况、经济条件和既往治疗的效果等。一些临床医生仍然认为超排卵(COH)、人工授精(AIH)是较为方便、经济的助孕方法。台湾学者对氯米芬(CC)/促卵泡激素(FSH)、人绝经期促性腺激素(hMG)/FSH、GnRH-a/hMG/FSH与GnRH-a/CC/FSH等促排卵方案进行了比较,认为加用GnRH-a者更好,建议以GnRH-a/FSH/hMG为基本的促排卵方法,因其对轻、中度内异症更为适宜。因此,内异症不孕治疗的规范建议,是先行腹腔镜诊断和治疗,以明确和解除解剖等方面的不孕因素。
药物治疗
药物抑制排卵(口服避孕药或者GnRH-a)导致受孕时间的消耗,月生育率明显降低。Hughes等的meta分析发现,排卵抑制药物治疗子宫内膜异位症患者后的妊娠率低于期待观察患者。术前药物治疗可减少异位病灶的血管生成,缩小病灶,减少术中出血,但无助于提高手术后患者的生育力;术后药物治疗可使无法切除或隐匿性病灶缩小,甚至消失,减少复发率,但却使术后1年的最易受孕期错过,多数学者认为,对术后希望获得妊娠的子宫内膜异位症患者,应指导其在术后获得妊娠或接受辅助生殖技术,不要进行药物治疗,以免错过受孕的最佳时机。
手术治疗
在具体的病例处理中,是否在实施辅助生殖技术前手术处理异位病灶,手术处理后是否立即施行辅助生殖技术,以及具体方法的确定必须遵循个体化原则。根据目前大多数学者的观点,已经决定实施辅助生殖技术的患者。没有必要先期手术,除非患者存在>
目前的腹腔镜下手术已经成为主流手术,保守性腹腔镜手术,尽量切除病灶,分离粘连恢复解剖。最近有作者报道,对囊肿剥除后创面出血,缝合止血较双极电凝止血后盆腔粘连的发生率明显降低,虽然这对辅助生殖技术的结局没有影响,但对患者术后生活质量可能产生不利影响;有作者已经发现,对手术中较多使用电凝切割和止血,电热的旁效应可能增加储备卯泡丢失和卵巢巢供应血管闭合增加,导致此后卵巢刺激结局不良:卵泡生长缓慢、药物用量增加、刺激时间延长。因此,巧囊剔除时特别要注意保护正常卵巢组织,尽量多采用缝合,少使用电凝,尤其是对有生育要求的患者。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时行官腔镜检查,了解宫腔情况;手术完成后反冲洗盆腹腔;手术创面应用防粘连制剂。手术后可尝试自然怀孕。腹腔镜仅可部分解除内异症导致不孕的因素,随着术后时间的延长,微小病灶的出现,手术的优势逐渐消失,导致妊娠率的下降。因此,术后的最佳治疗期限是1年。有资料显示术后1年内的IUI周期妊娠率明显高于超过1年者,提示内异症合并不孕患者应尽快于术后1年进行初步的助孕治疗。
人工授精
适用于轻度或中度内异症,轻度男性因素,宫颈因素,不明原因不育。目前,绝大多数学者采用的人工授精方法为宫腔内人工授精(IUI),迄今为止进行的临床观察显示,针对输卵管通畅且无盆腔粘连的轻症子宫内膜异位症患者,以治疗周期的临床妊娠率作为目标指标,促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)处理2~3个月后使用促性腺激素联合IUI最高,可达10%左右,其他依次为单纯促性腺激素联合IUI、枸橼酸氯米芬促排卵治疗联合IUI、单纯IUI、期待观察。从费效比和治疗期问的总妊娠率方面考虑,许多学者主张首选促性腺激素促排卵治疗,当卵泡成熟或排出后实施IUI。重组人促卵泡素(FSH)和尿促性素(HMG)促排卵治疗联合IUI的临床妊娠率基本一致。
Subit等前瞻性研究572名妇女连续行967单次授精周期(HCG后36小时)和274次重复授精周期(HCG后18、36小时),发现显示在所有的患者中,重复授精妊娠率高于单次授精者。其抗内膜抗体AEA(+)的患者中,无论有无子宫内膜异位症,重复授精的妊娠率(11.5%/25%)明显高于单次授精(3.1%/6.1%),而AEA(-)者中无论有无内异症,单次和重复授精的妊娠率的差异无统计学意义,认为对于AEA(+)的患者,应行重复人工授精。
如果用人工授精,不要超过3~4个周期。国内有报道,对于年龄>35岁,有多年不孕病史,中、重度EMS病灶严重而活跃,卵巢手术后功能受损,既往采用过卵巢抑制性药物,伴有其他生殖障碍的疾病,以及IUI治疗3~4个周期未怀孕等情况时,IVF-ET可作为首选的治疗方案,应在腹腔镜术后尽快进行。
总之,由于内异症是进展性疾病,复发率高。保守性手术的每年复发率13.6%,手术后的累积复发率接近50% (5年),IUI是初步的助孕治疗,有几项随机对照研究提示IUI确可改善妊娠率。腹腔镜术后尽快于1年内进行3周期的IUI治疗可帮助一部分患者达成愿望,若失败应及时转行其他助孕治疗。