广州南方医院感染内科专家骆抗先教授做客搜狐健康访谈间,与网友谈谈年轻乙肝患的治疗问题
【编者按】许多年轻网友对乙肝的知识了解太少,特别是一些年轻的乙肝患者正处在升学、就业、结婚生育关键时期,但面对乙肝病情又束手无策……
·年轻的乙肝患者发病有什么特点? ·转氨酶高低意味着什么?
·如何认识乙肝两对半检查结果? ·转氨高了就要先降酶吗?
·乙肝病毒为什么会发生耐药变异? ·用药物治疗乙肝需掌握哪些原则?
·用抗病毒药物能同时服中药吗? ·初始治疗时药物的选择影响耐药发生?
·乙肝患者应多长时间复诊一次? ·乙肝病毒水平高是否病情更严重?
·网友:第一次用药治疗应遵循什么原则? ·网友:小三阳、肝功正常需要治疗吗?
·网友:大三阳治疗的前提条件是什么? ·网友:治疗乙肝什么时候能停药?
·网友:正在抗病毒治疗能要孩子吗? ·网友:16岁年轻人能用抗病毒药物吗?
·年轻的乙肝患者发病有什么特点?
今天我们的访谈主题是年轻乙肝患者的初始治疗策略。之所以选择这样的题目,是因为在网友的大量留言中,我们发现许多年轻网友对乙肝的知识了解太少,特别是一些年轻的乙肝患者正处在升学、就业、结婚生育关键时期,但面对乙肝病情又束手无策。
主持人:骆教授您在临床工作中也遇到过这样的患者吗?
骆抗先教授:是的。
主持人:这些患者发病的特点是什么?
骆抗先教授:年轻的乙肝患者往往病毒水平高,转氨酶高,转氨酶一般是正常值的几倍。这是因为他们被感染后携带病毒的时间比较短,病毒还在跟机体的免疫系激烈“打仗”,肝炎在活动。不像中老年患者,携带病毒时间长,转氨酶一般不高。
年轻乙肝患者的治疗,相对来说比较难,因为病情易变化,用药治疗时机也很关键。但年轻乙肝患者,肝脏病变不是很重,如果正确治疗,治疗时机恰当,会获得较好的治疗效果,出现肝硬化、肝癌的机率也比较少。
主持人:年轻的乙肝患者今后的路很长,他们还要面临上学、就业、婚育等等生活经历,如果经过规范的治疗,是否可以达到很好的治疗效果,让他们得以正常的享受生活。
骆抗先教授:如果按照《慢性乙型肝炎防治指南》,对乙肝患者进行规范治疗,是可以达到很好的治疗效果。经过治疗,患者病情稳定,大三阳转为小三阳,病毒水平很低,不会复制,也不具备传染性。
·转氨酶高低意味着什么?
主持人:对于刚刚被诊断为乙肝的患者来说,最在乎的指标就是转氨酶的高低。转氨酶一高就会产生恐惧,我们应该如何认识转氨酶,它有什么意义。
骆抗先教授:对于乙肝病人,最重要的疾病指征应该是病变活动的时间,并不是转氨酶一时的高低,转氨酶一时的高低,只能代表当时病变活动的程度。
肝脏炎症的变化是由轻到重的过程,转氨酶一项指标并不能真实的反应肝脏的病变状况。而两对半只是说明肝炎感染的情况,单纯依靠两对半并不能反应肝脏病变的状态和程度。所以乙肝患者病情的判断要依据整个临床检查的指标综合分析,包括两对半检查、转氨酶指标,病毒水平检测,肝组织学检查。
·如何认识乙肝两对半检查结果?
网友:我在高中的一次体检中发现我有小二阳,到现在有四年时间啦,但是我也没有什么不适的,只是体重变轻了些,乙肝五项检测指标中就有两项为阳性(第一项和第五项),我听多了关于这个词,心里很恐慌,不知所措,到现在我什么药物都没有用过。能帮帮我吗?
骆抗先教授:表面抗原阳性说明被乙肝病毒感染,不说明病毒侵入,也不能说明病变情况属于肝炎还是携带者,只说明有乙肝病毒感染。
表面抗体是综合抗体,如果表面抗体阳性,证明再也不会感染乙肝病毒了,无论在各种情况下,都是刀枪不入。
如果E抗原阳性,加上表面抗原阳性,核心抗体阳性,实际上就是通常说的大三阳,这种情况说明病毒在活跃的复制,血液中的乙肝病毒载量高,传染性比较大。
如果有了E抗体,则说明病毒复制是基本静止的。就像我们通常说的小二阳,说明机体携带的还有乙肝病毒,只是病毒不是处在活跃状态。
大家对两对半(乙肝五项)检查了解以上基本内容即可。
·转氨高了就要先降酶吗?
主持人:有的患者认为转氨酶高了,就应该先将转氨酶降下来,这样的想法正确吗。
骆抗先教授:乙型肝炎是病毒性感染,致病的根源是乙肝病毒,治疗的关键应该是清除病毒,而不是降低转氨酶。如果要将转氨酶降低了,只是一时使病情平稳,但是病变根源没清除,病情肯定会复发。
治疗乙肝的最终目标是清除乙肝病毒,达到这个目标有一定的难度,但将乙肝病毒控制在一定的水平,使肝功能得以恢复,这是我们现实可以达到的治疗目标。
主持人:要达到这样的现实目标,应该怎样完成乙肝治疗的进程,有哪些关键的环节需要注意?
骆抗先教授:首先要正确检查,确定乙肝病毒的水平,病变进展的状态、两对半的情况,转氨酶的高低。
其次,要掌握乙肝治疗的起点。什么时候开始治疗,最重要的指标就是转氨酶,还要根据乙肝病毒的水平确认是否开始治疗。转氨酶正常值40,如果转氨酶高出正常值两倍,乙肝病毒大于等于10的五次方拷贝/毫升,即可开始抗病毒治疗。
值得注意的是,在抗病毒治疗过程中不应该同时用降酶药,反而对抗病毒治疗效果不好。转氨酶水平跟治疗效果是成比例的。
·确定乙肝发病时间很重要
主持人:确定发病的时间是否对治疗也起着重要作用?
骆抗先教授:这个很重要。很多人小时候就感染了乙肝病毒,但一直没去检查,由于入学或者工作才做检查,查出来了就以为刚发病,其实不是这样。应该以转氨酶的情况而定,什么时候转氨酶开始不正常了,那个时间点就是发病的时间。这个时间点对治疗方案的确定很重要。如果转氨酶不高,但已经发病了十几年,可能就会出现肝硬化。除了检测乙肝病毒DNA的水平之外,还要通过肝穿刺观察肝组织的状态。
主持人:不做肝穿刺,只做B超检查可以看出肝组织的状态吗?
骆抗先教授:B超检出肝硬化状态的机率只有40%,肝穿刺发现肝硬化状态的机率是80%,准确度更高一些,B超、肝穿刺、病毒水平、转氨酶等检查结果都要综合来看。
·大三阳、小三阳哪个病情更复杂?
骆抗先教授:大三阳、小三阳是公众对乙肝患者的俗称。
第一,要看患者体内是否有病毒感染,第二就是肝炎是否活动。一般情况下,肝炎是静止的,就是携带状态,肝炎有活动那就是乙肝患者。大三阳和小三阳都可能出现这两种情况。
但是需要注意,如果小三阳的患者有病毒和肝炎,那比大三阳的肝炎更应引起重视,医院严重的病号绝大部分都是小三阳。因为小三阳患者体内病毒检测不到,肝炎是静止的。如果出现病毒增多,肝组织学检查反映肝脏有炎症状态,那就是出现了变异的病毒,这时病毒水平不是很高,转氨酶不是很高,常常被人忽视。肝脏是隐蔽的器官,经过几十年才发现病毒,那时疾病已经发展到很严重的程度了,这样的情况在临床上是经常有的,所以对小三阳应该尤其重视,不要认为转氨酶不高,病毒不高,随便吃药停药就没有事了。
小三阳的要害是因为变异病毒特别容易复发。生完孩子的小三阳患者,如果服用核苷(酸)类药物,一定要维持治疗,而且时间比较长,这样就不容易复发了。如果用短效的干扰素,复发率是70%—80%,长效干扰素复发率是20%—30%。
网友:教授您好,以下是我父亲的检查结果,请求您帮我解答,万分感谢!!!!
HBSAG/阳性 HBSAD/阴性 HBEAG/阴性 HBEAD/阳性 HBCAD/阳性 IGMD/阴性
DNA2.41X10的4次方拷贝/毫升丙氨酸转移酶37 天门冬氨酸转移酶34 总胆红素11.8 直接胆红素2.7
间接胆红素9.1 总蛋白76.4 白蛋白47.0 球蛋白29.4 HCV阴性
骆抗先教授:这个病人的情况很典型,也是被很多人忽视的问题。小三阳,病毒水平不高,转氨酶不太高,要不要治疗?这个患者年龄比较大,感染的时间比较长,很难说清楚目前肝脏的病变到了怎样的状态,可能是普通的肝炎也可能是肝硬化。建议他去做肝组织学检查,如果是肝硬化状态,就迫切需要治疗。这样的病人如果治疗,选择核苷类药比较好,但需要长期用药,因为小三阳病毒是非常容易变异的,容易复发,如果年龄很大了,过早停药引起反弹,就会导致灾难性的后果。
小三阳的肝炎,不是不好治,而是被人忽视,另外,小三阳非常容易复发,已经有了孩子,年纪比较大的患者,首选药物应该是核苷类药物。
·乙肝病毒为什么会发生耐药变异?
主持人:为什么抗病毒治疗乙肝时,乙肝病毒会发生耐药变异。
骆抗先教授:为什么拉米夫定耐药发生率高?有很多原因,其一是选药不当,例如病毒水平高,但选择了降病毒作用较弱的药,给病毒大量复制创造了条件,病毒多了,发生变异的机会也就多了。
其二是服药不当。有的乙肝病人服用抗病毒药物时,就像使用退烧药一样,转氨酶高了就吃,转氨酶低了就停药,吃吃停停,完全没有考虑乙肝病毒的影响,这样就导致了耐药变异的发生。
其三要看用药的时机。如果是乙肝病毒携带者,使用了药物治疗二、三年后,没什么治疗效果,才知道不适合使用拉米夫定,因为拉米夫定适用于转氨酶高的患者。这种情况就是服用药品不当造成的耐药变异。
其实耐药变异是可预防的,药物选择、治疗时机、治疗方法都会影响耐药变异的发生。
·用药物治疗乙肝需掌握哪些原则?
主持人:目前已经上市的核苷(酸)类似物有几种,在选择服用时,需掌握哪些原则。
骆抗先教授:选择核苷(酸)类似物首先要考虑病毒水平的高低。如果病毒水平很高,建议服用强效、快速降病毒的药物,如恩替卡韦。它在短期内能达到降低病毒的效果,一方面减少病毒对肝脏的损伤,另一方面减少病毒复制、耐药变异的发生。
如果病毒水平不太高,只有10的5~6次方拷贝/毫升,这个时候可以用些便宜的药。不论服用哪种核苷(酸)类似物,一般要求在治疗6个月内将病毒控制住,通过PCR检测法检测不到乙肝病毒。
如经过治疗,乙肝病毒复制依然很强,说明病毒可能变异,发生耐药了。从目前临床数据来看,拉米夫定是耐药发生率比较高的药,一年耐药发生率高达20%。阿德福韦一年耐药发生率为20%,但是第二年和第三年都只有1%的耐药发生率。目前上市的核苷(酸)类似物中,恩替卡韦的耐药发生率是最低的,目前得到的数据表明,恩替卡韦一年的耐药发生率为零。
·用抗病毒药物能同时服中药吗?
网友:我是乙肝大三阳。谷丙82,谷草78。到医院治疗,按医生的治疗方案,点滴一星期并服用恩替卡韦,接下来吃恩替卡韦加保肝中药。点滴一星期加吃恩替卡韦后肝功正常,病毒由4.63*10的8次方拷贝/毫升下降为2.27*10的8次方拷贝/毫升,接下来开始在家吃恩替卡韦和中药两个月,病毒下降为4.22*10的7次方拷贝/毫升,参考别人的病历,我的治疗几乎是没有效果,后来干脆直接停恩替卡韦,吃一些中药保肝20天,没想到病毒没反弹还有下降,降为1.17*10的7次方拷贝/毫升,既然用恩替卡韦没效果,用中药效果也差不多,那我还不如用中药,便宜。还有我肝区会隐痛,但是两个月内彩超了3次,肝胆,脾脏都正常。请分析下我的情况怎么回事?
骆抗先教授:跟中药合用是没有错误的,因为中药是调理症状的,但是否可以调整免疫力,目前没有证据证明。如果这位网友服用的中药中有垂盆草、五味子、山豆根等降酶的药,对与恩替卡韦同时用就不好了。一般来说恩替卡韦降病毒的效果比较强,可以使病毒载量降到10的5次方拷贝/毫升,治疗过程病人的转氨酶高治疗效果就会好一些,过早的将转氨酶降下来,对抗病毒治疗是不利的。
如果是服用的拉米夫定,病毒载量没有控制下来,仍有10的5次方拷贝/毫升,应该改为阿德福韦完成拉米夫定没有完成的工作。但如果已经出现了拉米夫定耐药,改用阿德福韦代替拉米夫定,继续使用后,也会出现阿德福韦耐药的可能。
核苷(酸)类似物和抗生素是不完全一样的,抗生素有很多的药,我们不难找到替换药。但核苷(酸)类似物目前只有四种,就像刚才说的,除了恩替卡韦可以勉强的使用外,几乎是无路可走,两大类药一类是核苷类药一类是核酸类药。如果这两类药都耐药了,还有什么路可走。这是非常严重的问题、令人担心的问题,所以不要随意的换药,换药也要有根据,拉米夫定和阿德福韦实际上是“天仙配”,当拉米夫定耐药的时候,可以加用阿德福韦,不是换用阿德福韦。
·初始治疗时药物的选择影响耐药发生?
主持人:初始治疗时恰当的选择药物,是否可以最大程度避免耐药的发生?
骆抗先教授:选择一个合适的抗病毒药物,能在初始治疗的6个月内将乙肝病毒水平降到检测线以下或检测不到,在一年的治疗期内就很少出现耐药变异。
在四个上市的核苷(酸)类似物中,恩替卡韦的抗病毒作用是最强的,强效降病毒意味着耐药发生率低,病毒短期内得以控制,患者病情稳定后,可以像正常人一样工作,学习,但必须强调这期间不能随意停药。
在四个上市的核苷(酸)类似物中,拉米夫定降病毒作用属于中档水平,但发生耐药的机率却最高,而且一旦拉米夫定发生耐药,意味着替比夫定也不能用了,因为它们是同一个耐药位点。
·乙肝患者应多长时间复诊一次?
主持人:对于患者来说,开始治疗后多长时间应该去复诊?
骆抗先教授:定期检查是非常重要的,每三个月就要检查一下转氨酶的情况,如果一年都不去查,什么时候耐药无从知道。从起初病毒复发,到产生耐药性是一个过程,我们要在病毒复发前就有所预见,有所预防,一旦复发也要积极采取措施避免耐药的发生。
网友:我是在校大四学生,约九岁那年体检发现有大三阳,但肝功正常.到2005年下半年发现肝功异常,谷丙转氨酶和谷草转氨酶两项都高,DNA1.76E+07拷贝/毫升,照医嘱服用甘利钦一段时间,效果不明显,后服拉米夫定,服五个月后肝功正常,DNA正常.服拉米夫定一年半时间了,近日复查,肝功正常,但DNA3.15E+04拷贝/毫升.请问教授,这是不是产生耐药性了?下步该怎么办呢?请赐教!谢谢!
骆抗先教授:从这个病例告诉我们一个事实,服用抗病毒药治疗,一定要定期检查。如果用拉米夫定治疗,一般病毒反弹的时间是服药后的半年内发生,最长是二年内发生。这个病人的情况,应该停药,因为使用拉米夫定是错误的,停药以后要在半年内的时间内每个月都要检查,因为这个时候是反弹复发最常见的时间。此后二、三个月要检查一次,二年内都要检查。
·乙肝病毒水平高是否病情更严重?
主持人:为什么病毒会转阴或者是反弹,病毒的高低是否代表病情的严重程度?
骆抗先教授:乙肝病毒DNA转阴是指通过治疗,使病毒水平降低至检测限以下或者检测不到。这种情况证明治疗有效,达到了一定的治疗效果。但一旦病毒发生了耐药变异,病情复发,就有可能出现病毒反弹的情况。
病毒的高低并不完全代表疾病的程度,要结合转氨酶综合而定。另外,患者也不要单纯计较某一次检查结果的数字,病毒水平要看拷贝数是10的几次方,而不是看前面的具体数字,因为每次检测也有误差。病情的状态,要结合病毒水平、转氨酶来看,还要结合历史资料,以往检测结果综合评定疾病的进展程度,进展趋势。
主持人:病毒反弹是否意味着病就难治了。
骆抗先教授:不能一概而论,病毒即使反弹,通过合理的药物治疗,将其控制住,病情也能控制在稳定的状态。
·网友:第一次用药治疗应遵循什么原则?
网友:转氨酶58,病毒是10.21X10的7次方拷贝/毫升,我第一次选用药应该选什么样的药。
骆抗先教授:对于慢性乙型肝炎的治疗,《指南》中规定,慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者对慢性HBV 携带者,应动员其做肝组织学检查,如肝组织学显示肝组织有炎症坏死现象,需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者,建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,一旦出现ALT ≥2×ULN,且同时HBV DNA 阳性,可用IFN α 或核苷 (酸) 类似物治疗。对于HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者,HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml,ALT 水平≥2×ULN 者,或ALT<2×ULN 但肝组织学显示炎症坏死者,应进行抗病毒治疗。
这个网友,转氨酶高于正常值一倍以上,病毒水平比较高,如果是大三阳的患者就需要考虑病毒治疗。
·网友:小三阳、肝功正常需要治疗吗?
网友:我用药不慎导致了小三阳,现在的情况是肝功正常,应该如何治疗。
骆抗先教授:小三阳,肝功正常应该属于慢性乙型肝炎的病毒携带者,证明机体与病毒正在和平共处,没有给机体造成损害,免疫系统对病毒也是宽容的,它们和平共处着。此时任何抗病毒的治疗都是无效的,关键是定期检查,不要喝酒,不要用损伤肝肾的药物。这样的人是健康的人,不用吃药,其他人可以做的事情,他也可以做。
主持人:这种携带者的状态也可以作为健康人吗?
骆抗先教授:严格、科学的说就是亚健康人,实际上就是健康的人,但是有25%的原因会转变为肝炎。这就需要患者定期做检测,每年要检查三至四次的肝功能,只要肝功正常,其它的治疗都不需要。
·网友:大三阳治疗的前提条件是什么?
网友:骆教授您好!我今年27岁,04年怀第一个孩子的时候发现自己是病毒携带者,当时对乙肝不了解,根本没去管它。06年怀第二个孩子的时候被检查出已是大三阳。07.8.16去兰州大学第一附属医院(当地最好的传染病医院)做肝功能和DNA检查,结果如下:
检查项目 结果
天冬氨酸氨基转移 44U/L
丙氨酸氨基转移酶 58U/L
AST/ALT 0.76
总蛋白[TP] 77.92 g/L
白蛋白[ALB] 39.9 g/L
球蛋白[GLB] 38.0 g/L
A/G 1.05
HBV-DNA定量检验报告单:
检验项目结果 最低检测值 单位
HBV-DNA(PCR) 4.210E+07 <1.000E+03 copies/mL
提示:HBV-DNA复制水平高建议定期复查,报告出来后医生建议我做抗病毒治疗,但我查了网上相关的说法好像不一定要做治疗!另外,如果需要治疗,像我这种情况用什么药好一些,经济尚可承受.希望骆教授能帮忙看一下,提供些意见,万分感激!
骆抗先教授:不是最好的治疗时机,大三阳抗病毒治疗的条件是病毒DNA载量在10的5次方拷贝/毫升以上,转氨酶高于正常值的二倍。
主持人:如果家庭经济状况允许,初始治疗的时候如何选择药物。
骆抗先教授:可以考虑选择强效降病毒、耐药发生率低的药物,如恩替卡韦等。
·网友:治疗乙肝什么时候能停药?
网友:30岁的网友在医生建议下使用中药治疗大三阳转为小三阳,检测后发现病毒没有病变,拉米夫定使用后出现了耐药性,现在是要转换其他的药吗?
骆抗先教授:《慢性乙型肝炎防治指南》中提到,拉米夫定治疗1 年时,如HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测限,ALT 复常,HBeAg 转阴但未出现抗-HBe 者,建议继续用药,直至HBeAg 血清学转换,经监测2 次 (每次至少间隔6 个月),仍保持不变者可以停药,但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标,每一个月要查肝功,停药后第二年如果没有病情反复,则每三个月检查肝功,连续检查三个月。
·网友:正在抗病毒治疗能要孩子吗?
网友:男性,大三阳吃了阿德福韦一年半,现在是否可以要孩子,DNA是阴性的。
骆抗先教授:动物试验证实有的药品可以引起胚胎发育损害。人体是不可能做试验的,但药品说明书上均提到药物损害受精卵,所以建议乙肝患者在生育方面要慎重。
主持人:病毒控制在稳定状态,达到停药的指标才可以要孩子。
骆抗先教授:达到停药的指标才可以停药,不能为了要孩子而停药。
主持人:如果停药后,经过一段时间再要孩子是否会受到影响。
骆抗先教授:不会的。
·网友:16岁年轻人能用抗病毒药物吗?
网友:16岁的人可吃阿德福韦片吗?可吃恩替卡韦吗?
骆抗先教授:目前上市的核苷(酸)类药物,没有做过七岁以下孩子的药物临床试验,所以在说明书上也没有把孩子列为药物适应人群。但核苷(酸)类药物是很安全的,比如拉米夫定、恩替卡韦都是比较安全的,我想七岁以后的孩子服用应该可以,但是什么时候用,怎么用还是要根据医生的诊断进行。
·年轻乙肝患者治疗注意事项
主持人:请骆抗先教授谈谈年轻的乙肝患者如何面对乙肝,在进行乙肝治疗时需要注意哪些问题?
骆抗先教授:过去对抗病毒治疗有很多的误导,年轻的网友知识水平也比较高。自己的健康应该自己做主,但是要尊重医生,配合医生治疗。在治疗开始的时候,一定要有计划,按照自己的经济情况、工作情况进行治疗。是选择干扰素还是选择核苷(酸)类药物,然后对每一种核苷(酸)类药物的性质和优缺点进行了解。
要弄清楚这些药的情况,多看看网络的材料,要进行综合的比较。
主持人:最重要的还是要掌握自己的病情后,及时到医院就诊。
骆抗先:要跟医生商量,要有正常的沟通渠道。
主持人:对于初始患者怎么办?
骆抗先:要选择药物和医生,不要选择老中医和祖传秘方。参考《慢性乙型肝炎防治指南》,找对医生选好方案。
另外,年轻的病人病毒水平高,一般病情较轻,抗病毒能力比较差,所以要用强效药。但是核苷(酸)类药是长期使用的,如果不打算要孩子可以使用。如果是女性患者,要谨慎使用,要考虑到长期性,考虑孕育的安全性。