肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下2~3cm以内的骨折,以中老年多见,其发生率约占全身骨折的4%~5%。国内外常用的肱骨近端骨折分类方法有多种,包括根据骨折发生机制的分类方法,Neer分类法及AO/ASIF分类法等。目前临床上应用最广泛的是Neer 4部分分类法,Neer分类主要基于骨折部位、骨块数量、移位程度,它可概括肱骨近端不同种类的骨折。肱骨近端骨折的治疗受多方面因素的影响,其方法多种多样,本文复习近年来的有关文献,就肱骨外科颈骨折的保守治疗方法做如下综述。
1 复位方法
1.1 单一手法 患者正坐位,肘关节屈曲90°,前臂中立位,肩关节外展45°,助手用宽布带绕过腋下,向肩上方提拉,下助手握其前臂及肘部,沿骨折远端纵轴方向与上助手顺势对抗牵引。术者立于患侧,双手环抱骨折端,两拇指按压骨折近端,用力向内挤压,其余手指环握骨折远折端内侧向外拉。当两助手对抗牵引拉开嵌入和重叠后,嘱下助手在拔伸下内收上臂,使患肘移向躯体达胸前,以矫正骨折远端向内成角移位和向内侧方移位。
1.2 俯卧位整复法 不需麻醉,患者俯卧于治疗床上,患者两手自然垂放于床旁,助手握住患肢腕肘部,前臂置于中立位,顺畸形方向向下牵拉术者立于患侧,两手拇指固定骨折近端,其余手指固定骨折远折端。根据骨折端的内收、外展畸形情况,固定远折端的手指将骨折端外展或内收同时,助手在牵引下外展或内收患肢以纠正其向成角,然后助手把持患肢牵引不动,术者蹲于患臂后侧,双手拇指固定骨折近端,其余手指置于骨折端向前成角处。在牵引下助手将患臂上抬时,术者置于骨折端前侧的两手向后下拉压听到或感到骨折复位声时,说明骨折已复位,前倾角纠正,结束手法。超肩关节夹板固定,复查肩关节正位、穿胸位X线片。
1.3 折顶复位法 骨折属于外展型时将患肢屈曲90°,前臂旋中位,第一助手立于健侧,双手环抱于患侧腋下,第二助手立于患侧,两手分别握住腕、肘部。两助手顺势拔伸牵引,持续2~3min。术者立于患侧,两手环抱骨折处两拇指顶住骨折近端,其余手指提起骨折远端,顺势引力向胸臂方向折顶骨折部,继而回折即可复位。而内收型时其手法方向与外展型相反,在上述顺势牵引下,术者立于患者前方或后方,两手由内至外环抱骨折处,两拇指由内侧顶住骨折近端,其余手指由外侧提起骨折远端,顺势脆力向外折顶骨折部,继而回折即可复位。
1.4 皮牵甩肩法 用海绵做成约从腋窝至中指2倍长、宽8~10 cm的布带,中间通过扩张板与牵引砣相连,将其用绷带环行包扎于患肢,松紧合适,牵引重量l~3 kg。稳定健侧身体稍微弯腰后,将患肢前后左右各摆动10次,然后以肩峰为中心做画圆顺、逆时针各10次。幅度由小到大,力所能及,每天次数由少到多。
1.5 手牵足拔法 (1)外展型:患者仰卧于检查床上,伤侧紧靠床边,牵引方法同肩关节前脱位复位相同,右肩用右足,左肩用左足,助手一足站地,一足蹬住患者腋部,双手握伤肢前臂下段及腕部,徐徐向下牵引。先外展牵引3~5min,重叠一般即可矫正,再以足外侧为支点向内牵引,即可复位,如果复位不理想或感觉无把握时。术者可用双手握骨折部,两拇指按于骨折近段的外侧,四指环抱骨折远段的内侧,牵引适中。术者拇指内按,四指外提。助手同时内收牵引即可复位。(2)内收型:患者取位同外展型,助手牵引姿式基本相同,但足蹬腋部足要侧位牵引方法与外展型相反,先内收牵引,以后再外展牵引,术者两拇指将远端向内推,四指扳提近折端向外,助手外展牵引即可复位。
1.6 肩零度复位法 采用坐姿或卧姿。视患者个体耐受差异不选用麻醉或可选用局麻、颈丛麻醉,或选择杜冷丁、安定肌肉注射。助手在适当持续纵向牵引状态下逐渐将患肢由中立位外展90°,并继续上举,使上肢与躯干成135°~155°。同时术者在维持牵引下于肩三角肌前下缘、后下缘、腋窝部位做适当按、挤、撩等手法,并嘱助手在牵引远端时做纵向轻叩。复位后,骨折处用超肩夹板、腋下加垫夹板作绷带环缚,助手仍在继续适当的牵引下将患肢自然外展位姿势回落,置于前臂中立曲肘悬胸位,并做臂胸绷带固定4周,期间复诊并及时调整夹板松紧度 。
2 固定方法
2.1 夹板 一般选用超肩关节夹板,其中内侧夹板一端多呈蘑菇头状。涂宏将3块长夹板分别置于上臂前、后、外侧,短夹板放置内侧,外展型以蘑菇头顶住腋窝部,内收型蘑菇头放于肱骨内上髁上部。潘能富采用超肩关节夹板加纸垫按骨折移位分型行反方向固定。患者端坐时用颈腕带悬吊前臂于胸前,站立行走时患肢自然下垂,平卧时前臂置于腹部,患肩及上臂后侧放一薄枕以维持上臂平衡。也有人认为在运用超肩夹板固定肱骨外科颈骨折时,维持肩关节内收、外展体位有一定困难,并常可产生不同部位的压疮,给患者带来新的痛苦。
2.2 石膏 白成斌认为上举位石膏托固定使三角肌肉及冈上肌、冈下肌处于松弛状态,减少了骨折移位的内动力,有利于整复后骨折端的稳定,待骨折端连结稳定改用小夹板固定。阳春玲以上举位石膏固定充分纠正骨折的向外向前成角和远端向前向外移位,有效维持断端的对位对线,3周后改为胸前悬吊小夹板固定,随访19例患者肩关节功能基本恢复正常。
2.3 三角巾 孟继懋认为裂纹骨折无需外固定。患肢用三角巾悬吊2~3周,以尽早肩关节活动。曾海龙认为三角巾悬吊外固定,是骨折的稳定机制。治疗过程中多无骨折再移位现象,同时为局部外敷药膏进行肩关节功能锻炼创造了条件,防止关节粘连与肌肉萎缩,使肩关节功能得以顺利恢复。
2.4 绷带 张曦发现在骨折复位后,取屈肘 90°前臂中立位、颈腕带悬吊,再将绷带分别经胸绑扎于患肢上臂之中、下段,使患臂紧贴胸廓侧壁而起到固定作用,其有效率与小夹板组无差别,压疮发生率显著小于小夹板组。
2.5 其他 丁晓敏认为:复位后将患肢上臂置于Dugas’s位(轻度内收位)宽胶布外固定于侧胸壁,缓解了胸大肌的牵引力量,减少再移位的机会。孙磊依据杠杆原理设计自制上臂弹性固定带固定患肢,优点是以弹力作复位和固定的作用力,力量持续柔和。根据复位固定的需要调整,固定可靠舒适,便于护理。 郝延科采用闭合整复外展架外固定的治疗方法,手法复位满意后固定于肩部外展90°,屈肘90°位的外展架上,外展位固定2~3周后改为中立位外固定或胸前悬吊,4~6周解除外固定,行功能锻炼 。
3 临床用药
祖国传统医学将骨折愈合分为三期:瘀去、新生、骨合。故国内医家均遵从三期辨证施治。郭宗浩根据三期辨治的原则,早期采用活血化瘀方剂,如桃红四物汤加味、云南白药;中期采用和血养血,疏通经络,强筋壮骨方剂,如四物汤加味、新伤续断汤 ;后期采用滋养肝肾,强壮筋骨,疏利关节方剂,如六味地黄丸、龟鹿补肾丸、壮骨关节丸。殳跃飞早期治以活血化瘀、消肿止痛,予以复元活血汤加味;中期治以和营生新、接骨续损,自拟接骨续筋汤;后期治以接骨续筋、益肾强骨,在上述处方中加用龟板、鳖甲、牡蛎和鹿角胶,优良率达94.4%。谢正荣在三期辨证口服汤剂基础上早期外敷自制跌打膏,后期上肢洗剂熏洗,疗效明显优于未使用中药组。
对待肱骨外科颈骨折不同的地方,不同的医者采用不同的方法,但是目前肱骨外科颈骨折没有一套客观统一的治疗方案,疗效报道也各不相同,如何采用一套既能使骨折对位良好,而且功能良好,并且后遗症少的治疗方法是今后的研究重点。通过以上论述看出,中医保守治疗肱骨外科颈骨折从复位到固定到用药有一套行之有效的方法,而采用有限微创手术,配合手法复位既可以达到解剖复位,又减少后遗症的发生以及减少费用等问题,更让患者能够接受,这将是未来的发展趋势。