田可又称为
环孢素(又称环孢素A),是一种强效免疫抑制剂。自从
肾移植进入环孢素A(CsA)时代后,其对成功同种异体肾移植作出了划时代的贡献,其有效地降低了临床急性排斥的发生,大大提高了移植物的存活时间,促进了临床
器官移植医学的发展,但CsA肾毒性亦成为影响供肾长期存活的主要不良因素,在临床应用中如何掌握CsA用量是每个肾病内外科医生及肾移植者最关心的问题。目前尚缺乏可靠、实用的CsA剂量调整标准,本文将对此作如下探讨。
病例选择:本组21例患者为我院1991年5月~2001年4月肾移植者,男15例,女6例,年龄16至56岁,平均40.3岁,存活5年以上5例,l0年者2例,超过1年者8例。
进入2000年后我国许多大、中型医院相继开展肾移植手术,CsA仍为主要免疫抑制剂,术后CsA合理应用成为主要问题,在调整CsA剂量时,应考虑到血药浓度是客观的指标,有明显的指导意义,但应考虑到血药浓度及患者吸收、代谢及其他药物相关作用等多种因素的影响,个体差异非常大,所以还应结合临床及其他检验指标进入csA剂量调整?。由于CsA安全范围小,毒性反应强,体内过程差异很大,即使患者服用等剂量,CsA其血药浓度也有很大差异 。为了更好的指导用药,尤其在没开展CsA血药浓度监测情况下,经定期化验肾功能,以调整CsA剂量,及时预防肾毒性, 更可增加患者服药顺应性,警惕急性排斥反应等危险因素,更能防治田可长期肾毒性所致不可逆移植肾失功。
至于目前国内外争论较多的田可最佳剂量,我们发现SCr止常下的田可剂量,有望使受者移植物长期理想存活,同时本研究亦发现一旦田可减量至维持有效量后,冉增加剂量,血肌酐2~3d即较快升高,故不必担心量不足和容易引起慢性排斥反应。现移植物长期存活是整个移植界最关心的问题,Pirsch”等的资料发现2/3的田可为基础的肾移植患者,10年后仍能保持良好的肾功能,慢排是影响长期存活的主要原因,有人认为引起慢排的主要危险因素有急排(AR),术后1年田可剂量较低(<5mg.kg .d ),感染、女性和再移植者 ,本研究发现1年
后全部田可剂量<5rag.kg .d ,且肾功能等恢复好,能长期存活,故从田可易致肾毒性、
高血压等副作用来看田可的小剂量化可能更有利于移肾长期存活。田可早期肾毒性具有迅速可逆的特点,若减少田可剂量肾功能即可恢复正常,减量后抗排斥是否足量十分令人关心。
肾移植是否成功最客观的指征是移植肾功能是否正常(SCr<l76mmol/L)同时尿常规检测异常亦为判断排斥反应最方便易检测的手段,因不管急性或慢性排斥反应均会出现SCr升高、蛋白尿等临床改变,本研究未发现SCr升高时出现蛋白尿,同时田可谷浓度多不提示中毒值,正确判断为肾毒性,每次田可减量后SCr降至正常,随着时间延长,原来的田可治疗浓度则成为中毒浓度,本研究未发现适当减量后出现排斥反应,均未用其他药取代田可。与石允义 等报道的早期低剂量田可应用并不增加移植术后早期急排斥反应发生率及远期存活率和生存率相一致。
(本文节选自《肾移植术后环孢素A个体剂量调整方案研究》)