【摘要】 目的:探讨改良三孔三通道腹腔镜手术和经脐单孔腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的改良三孔三通道腹腔镜手术和经脐单孔腹腔镜手术的可行性及临床疗效。方法:2006年7月至2011年10月收治Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张患者452例,其中临床随访资料完整者337例。左侧285例,双侧52例;曲张Ⅱ度269例,Ⅲ度68例;患侧阴囊坠痛不适238例;婚后不育265例,病程1~13年。其中采用改良三孔三通道完成腹腔镜手术249例(合并不育197例),使用单孔三通道Triport常规腹腔器械完成腹腔镜手术88例(合并不育68例)。统计学分析2组手术时间、术后鞘膜积液、睾丸萎缩、复发等及精液改善和生育情况。结果:337例手术均成功,术后随访2年。改良三孔三通道腹腔镜手术和经脐单孔腹腔镜手术时间分别为(19.0±7.5)min、(38.0±10.9)min。两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。鞘膜积液发生率分别为0.4%(1/249)、0.0%(0/88),术后3个月精液质量提高率分别为77.1%(192/249)、79.5%(70/88),术后2年配偶自然怀孕率分别为56.8%(112/197)、61.8%(42/68),以上指标2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05),2组睾丸萎缩发生率分别为1.2%(3/249)、1.1%(1/88),复发率分别为5.6%(14/249)、4.5%(4/88),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:两种腹腔镜手术方法均安全有效,其中经脐单孔腹腔镜手术更具手术创伤小,手术切口美观等优点,可选择性开展。
【关键词】 腹腔镜检查;静脉精索曲张
精索静脉曲张为男性常见病,对症状明显或精液异常合并不育症患者主张手术治疗。腹腔镜下精索静脉高位结扎术临床已广泛应用。2006年7月至2011年10月收治II度以上原发性精索静脉曲张患者452例,其中随访资料完整337例,比较采用改良三孔三通道和经脐单孔腹腔镜下常规器械精索静脉高位结扎术的疗效,现报告如下。
对象与方法
一、临床资料
本组337例。改良三孔三通道腹腔镜手术(A组)249例,平均年龄26岁;左侧211例,双侧38例;曲张II度199例,III度50例;婚后不育197例,病程1~13年,女方正常;阴囊坠胀疼痛不适157例。经脐单孔腹腔镜手术(B组)88例,平均年龄26岁;左侧74例,双侧14例;曲张II度70例,III度18例;婚后不育68例,病程1~11年,女方无异常;有阴囊坠痛不适54例。2组患者以上资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
二、手术器械
单孔三通道Triport、腹腔镜摄像系统、单极电凝均为Olympus公司产品,腹腔镜镜头及操作器械均为非可弯曲及调节可视角度的普通腹腔镜器械。
三、手术入路建立
(一)相同点
两种手术方法第一穿刺点相同,于脐下缘弧形切口切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘,巾钳提起切缘两端,将Veress气腹针穿刺入腹腔,接气腹机注入4~5 LCO2,造成人工气腹后,拔出穿刺针。改用
(二)不同点
1.A组脐下皮肤切口约
2.气腹建立后,A组采用
四、手术方法
麻醉成功后,患者平卧并垫高臀部,取头低脚高位倾斜10°体位。手术入路建立顺利,维持气腹压力13 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa),于内环上方找到精索血束管,并牵拉同侧睾丸证实。距内环口3~
五、观察项目
比较两组手术时间、术后鞘膜积液发生率,术后3个月精液常规变化(精子密度提高>20%,a级和b级精子百分比升高>5%为精液质量提高),6个月复查睾丸萎缩情况(彩色多普勒超声测量睾丸体积,公式V=π/6(上下径×左右径×前后径)计算,体积较术前<3 ml为萎缩),术后2年统计复发率及配偶自然怀孕率。
六、统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件处理数据,组间手术时间比较应用两独立样本的t检验,术后鞘膜积液发生率、睾丸萎缩率、复发率、精液改善率及2年内配偶怀孕率采用x2检验,α=0.05。
结果
337例手术均成功,两组手术时间分别为(19.0±7.5)min、(38.0±10.9)min,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后1 d下床活动,无出血等早期并发症发生;2或3 d出院,术后随访2年。两组术后均经B超复查和精液常规检查,术后两组并发症(鞘膜积液、睾丸萎缩和复发)、精液质量变化及配偶怀孕率等比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
讨论
精索静脉曲张是由于精索静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用而导致反流引起血液淤滞,使睾丸蔓状静脉丛迂曲扩张。曲张后影响睾丸血液循环,睾丸局部温度升高,肾上腺及肾脏代谢物儿茶酚胺、5-羟色胺等反流进入睾丸,导致睾丸功能减退并影响精子的发生。临床较为常见,占男性人群的10%~15%,多见于青壮年。此症多发生于左侧,近年来发现双侧发病可达40%,临床表现为患侧睾丸坠胀不适和不育症。有文献报道继发性不育症患者精索静脉曲张发病率高达60%~70%,75%~85%精索静脉曲张患者会引起继发性不育。手术治疗精索静脉曲张可以有效阻断静脉反流,消除局部血液淤滞,改善睾丸生长环境,有利于精子功能恢复,同时消除临床不适症状。
精索静脉曲张手术方法很多,既往多采用经腹股沟、腹膜后、外环下途径行精索静脉结扎及多种精索内静脉转流手术等。目前,腹腔镜下精索静脉高位结扎术已被广泛应用。其创伤小、恢复快等优点得到一致认同。Maghraby报道腹腔镜下手术治疗精索静脉曲张安全有效。随着技术进步,泌尿外科医生对腹腔镜手术操作的熟练及人们对美学的不断追求,单孔腹腔镜技术开始出现并逐渐应用于泌尿外科手术中。
单孔腹腔镜手术是使用腹腔镜器械通过皮肤一个小切口进入体腔内完成手术的一项新技术,在确保手术效果的前提下,建有美容效果。并为经自然腔道内手术技术成熟做好准备,为最终实现无瘢痕手术提供了可能。Tripot是目前应用最广泛的穿刺套管,还有一些可弯曲的或带有活动关节的操作器械,但是专业的操作器械价格昂贵,不易普及。我们主要采用了Triport操作通道,配合常规腹腔镜器械完成单抗腹腔镜手术。
单抗腹腔镜手术对于术者手术技巧要求非常高,其手术适应人群及适应证主要根据术者经验来定。腹腔镜下精索静脉高位结扎术可以作为提高单抗腹腔镜手术技巧的奠基手术,然后逐步增加手术难度,由损毁性手术过度到复杂的重建手术,随着手术例数增多及经验的累积,手术时间逐渐缩短。
A组是我们在传统的三孔腹腔镜手术基础上将操作通道均改为
我们认为B组和A组相比除了具有良好的术后疗效外,更兼有术后恢复快、切口美观的特点。我们的初步经验:
(1)操作者常规腹腔镜手术的经验非常重要。常规腹腔镜手术熟练可以缩短单抗腹腔镜手术的学习曲线,要注意逐步累积腹腔镜手术经验,可逐渐缩短手术时间及减少并发症的发生。
(2)应注意术者与助手的配合。单抗腹腔镜操作器械均从一孔进入腹腔,容易发生相互碰撞,需要术者与助手配合,助手要在线显露视野的前提下,躲避术者的手术器械。
(3)Triport的使用。在建立穿刺通道时,注意切口直径合适,置入后尽量拉紧两环之间的鞘,使切口紧密维持气腹。
综上所述,这两种腹腔镜下治疗精索静脉曲张的手术方法均为安全、有效的微创术式,特别适用于双侧。单抗腹腔镜手术与改良三孔三通道腹腔镜手术相比,具有手术时间短,操作简单,美容的优势,但经济上略占劣势,术者可根据自身腹腔镜手术熟练程度和病人具体情况,选择施行。(文献来源:乔亮,刘志权,向俊,两种腹腔镜下手术方法治疗精索静脉曲张的临床体会[J]中国男科学杂志2012年7月第26卷第7期)