癫痫(epilepsy)是由多种病因引起的脑功能障碍综合征。是脑部神经元异常放电所引起的发作性的、突然的、暂时性的脑功能紊乱。可表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经功能等障碍。
癫痫持续状态的治疗
(1)对症治疗护理
(2)病因治疗
(3)抗惊厥治疗
1)一线药物:
a.地西泮(diazepam):又称安定。静脉给药,常用量每次0.1~0.3mg/kg,最大量10mg/次,婴幼儿一次不超过2mg;静注速度要慢,为1~2mg/min;新生儿0.1~0.2mg/min。必要时15~20分钟可重复上述剂量一次,24小时内可用2~4次。地西泮原液可不经稀释直接静脉缓慢注射,也可将原液稀释后注射,用任何溶液(如注射用水、0.9%生理盐水、5 %葡萄糖等)稀释后均可产生浑浊,但不影响疗效。直肠安定栓剂也很有效:开始剂量0.5mg/kg,必要时15分钟后可重复一次。该药缺点是抑制呼吸,对已用过苯巴比妥的病人要慎重。
b.氯硝西泮(clonazepam):又称氯硝安定。一般剂量为0.02~0.06mg/ kg,个别可达0.05~0.1mg/kg;静脉注射,或一次剂量为1~4mg,缓慢静推 C>30秒)。目前国内已有静脉注射剂(2mg/ml)。该药不良反应为嗜睡、肌弛缓、呼吸抑制等。
c.劳拉西泮(10razepam,atiren):静脉注射,剂量0.05~0.1mg/kg,一次最大量为4mg;静注1~2分钟内推完,10~15分可重复1次。不良反应少,偶有呕吐、幻觉等。
d.苯妥英钠(phenytoin):静脉注射负荷量为20mg/kg,溶于0.9%生理盐水,注射速度lmg/(kg·min)(<50mg/min),5~20分钟内生效。1次极量<1g。12小时后酌情给予维持量3~5mg/kg,可减少复发,疗效可维持数日。该药注射不能太快,否则会引起血压下降、心率减慢甚至心跳停止,用时需注意观察心律和血压。苯妥英钠与葡萄糖液相混可形成沉淀,故应用生理盐水稀释药物。苯妥英钠应避免肌注。
e.苯巴比妥(phenobarbital):静脉注射负荷剂量为20mg/kg,注射速度<50mg/min,1次剂量<3g。负荷量后10~20分钟起效,该药主要缺点是抑制呼吸、血压和意识。可在上述药物无效时选用或为预防复发而合用。
f.丙戊酸钠(valproate):丙戊酸钠静脉注射剂可用于治疗2岁以上小儿癫痫持续状态。首次剂量15mg/kg静脉推注,以后按lmg/(kg·h)速度静脉滴注(加到0.9%生理盐水或5%葡萄糖液中),总量20~30mg/kg。目前市场上供应的德巴金静脉注射剂,每瓶含丙戊酸钠冻干粉400mg,并附有一支溶剂(4ml注射用水),用前临时溶解,配液必须在24小时内使用,未用完者废弃。丙戊酸钠也可以直肠给药,但吸收和起效都很慢。
2)二线药物
a.副醛(paraldehyde):一线药物无效时选用。每次0.15ml/kg静注(不用塑料管),或0.3mg/kg灌肠。肌注也安全有效,0.1~0.2ml/次,每次小于5ml,深部肌肉注射,注于大腿外侧,30分钟生效。肺部疾患忌用。
b.利多卡因(1idocaine):一线药物无效时可选用,对某些难治性癫痫持续状态速效而安全,具有不降低意识水平,不抑制呼吸等优点。静脉注射,首剂1~2mg/kg(或20mg),静脉缓注;以后用利多卡因静滴,滴速为6mg/(kg·h)或30μg/(kg·min);也可用其灌肠,剂量1.5~3mg/kg。该药作用快但维持时间短,剂量过高时可致心律失常,需要心电监护和临床密切观察。
c.磷苯妥英(fosphenytoin,FPHT):商品名为cerebyx,是苯妥英钠的前体,是目前较理想的急救新药。具有水溶性,可以肌注。吸收完全,达脑峰浓度需37分钟,半衰期为7.5分钟。据报道它与劳拉西泮联合应用是抗癫痫持续状态最好的配伍。
3)难控制癫痫持续状态的用药:如果选用了一线抗癫痫药,并用了充分的剂量,在1小时以后仍没有控制惊厥,就要考虑使用全身麻醉。全麻有心脏抑制、呼吸抑制和药理性麻痹的危险,应在ICU监护下进行,并应持续脑电图和脑功能监测,随时观察麻醉深度和惊厥控制情况。常用药物为:
a.硫喷妥钠(thiopentone,sodium thiopental):为快速作用的巴比妥类药物,静脉注射或肌注,开始缓慢静注,每次剂量4mg/kg,少数可为8mg/kg,最大量不超过10mg/kg;静注速度2~8mg/min(或1ml/min)。注意勿外泄或误人动脉。之后将硫喷妥钠用10%葡萄糖溶液稀释成1%~2%溶液,2mg/min滴注,至发作停止。本药有中枢性呼吸麻痹的不良反应,临床要密切监测生命体征,事先备好气管插管或
呼吸机,随时准备呼吸和循环的抢救。
b.阿米妥钠(amobarbital):剂量为0.5g加于生理盐水10ml,静注速度为 0.05g/min,或0.2~0.3g缓慢静滴,惊厥控制后立即停药。