神经性疼痛是指由中枢或外周神经系统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛综合征。神经性疼痛的治疗药物主要作用在于缓解患者疼痛,提高患者生活质量(包括身体状况和精神状况). 一线药物的推荐是根据多项随机对照试验的正面结果提出的,二线药物推荐是根据单项随机对照试验的正面结果或多项随机对照试验不一致的正面结果(有一次例外,下文会讨论到)提出的。
一线药物:加巴喷丁,5%利多卡因贴剂,鸦片类镇痛药,盐酸曲马朵,三环类抗抑郁剂(TCAs)等药物的有效性已经在多项随机对照临床试验中得到证实.每一种药物都可以首选用来治疗某种情况下的神经性疼痛.选择鸦片类镇痛药和三环类抗抑郁剂(TCAs)时更需谨慎.
一线药物的选择:由于处于不同地区,不同的保险计划,不同药物公司的发展项目,对于没有药物计划的患者来说,药物的选择是多种多样的.医师应该尽可能熟悉他处方里的药物和患者医疗保险的支付能力,这样不仅能照顾到患者的财政问题,还可以最大限度地减少患者中断治疗的可能.一般用来治疗神经性疼痛的药物如曲马朵,三环类抗抑郁剂(TCAs),鸦片类镇痛药的价格低于另外两种一线药物:加巴喷丁,5%利多卡因贴剂,考虑到这些,后两种药物患者一般不愿意使用.
三环类抗抑郁剂(TCAs)对于伴有抑郁地神经性疼痛患者特别有效,但是必须注意药物过量引起的潜在危险;与其它抗抑郁剂相比,三环类抗抑郁药(TCAs)更容易引起患者自杀.另外,许多神经性疼痛的患者睡眠不安,根据一些临床试验,加巴喷丁和三环类抗抑郁药(TCAs)可以改善睡眠.
许多神经性疼痛的患者同时伴有非神经性疼痛(如
骨关节炎),鸦片类镇痛药和曲马朵对这两种类型的疼痛同样有效.有人认为三环类抗抑郁药(TCAs)可能可用于治疗持续性疼痛,类似于卡马西平的抗惊厥药可以用来治疗剧烈疼痛.然而关于三环类抗抑郁药(TCAs)和抗惊厥药的随机对照试验没有找到上述特异治疗的证据.
5%利多卡因贴剂,鸦片类镇痛药,曲马朵的镇痛效果比三环类抗抑郁剂(TCAs)和加巴喷丁要快.这主要是由于为了减轻副作用,三环类抗抑郁剂(TCAs)和加巴喷丁需要较长的加药时间才能达到有效剂量.与曲马朵,三环类抗抑郁剂(TCAs)相比,加巴喷丁,5%利多卡因贴剂,鸦片类镇痛药的的不良药物相互反应较少.
一线药物治疗的顺序和组合:对一种药物无反应而用另一种药物可以完全缓解疼痛的患者百分比有多少尚不得知.甚至在同一类药物中,有些患者对一种药物无反应而对另一种药物反应明显.在一项针对31名
疱疹感染后神经痛(PHN)患者的交叉临床试验中,比较阿米替林与去甲替林的疗效,5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛,而使用阿米替林后疼痛基本缓解,4名患者与前者反应相反.与目前对神经性疼痛机制(认为存在多种疼痛机制)的了解相同,不同的药物通过不同的途径对不同的机制起作用.
这些药物只能使患者疼痛获得部分缓解也是常见的,在这种情况下要考虑联合用药.当患者对单一药物或在治疗初期只能获得部分缓解时,推荐联合使用两种或多种一线药物,它可以增强缓解疼痛的效果,当一种药物需要较长的时间才能达到有效剂量时,可以考虑联合用药.联合用药的缺点在于增加药物剂量引起药物副作用的增加,并且我们很难判断是哪一种药物引起的副作用.
二线药物治疗:当患者对上述五种一线药物不论单用还是联合使用都不敏感时,有几种药物可以作为二线药物.
抗惊厥药物:
拉莫三嗪是治疗神经性疼痛的二线药物.已经在多项随机对照临床试验中证实它在治疗多种神经性疼痛的有效性:HIV感觉性神经病,PDN,
脑卒中后疼痛.在一项针对脊髓损伤后疼痛患者的试验中,不完全脊髓损伤组内比较也证实了拉莫三嗪的有效性.不推荐拉莫三嗪作为一线药物是因为它需要非常缓慢和谨慎的加药,并且可能会引起严重的皮疹和史蒂芬-约翰逊综合征.
抗抑郁药:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂比三环类抗抑郁药(TCAs)类药物的副作用小,因而患者比较容易耐受.在对痛性
糖尿病性神经病(PDH)患者的研究中发现,帕罗西汀,
西酞普兰与安慰剂相比可以显著的缓解疼痛,而盐酸氟西汀与安慰剂相比并无显著疗效.在一项针对多种外周中枢神经性疼痛综合征的患者的对照临床试验中,持续使用安非拉酮与安慰剂相比疗效显著.在最近的一项随机三阶段临床试验中,与安慰剂相比,盐酸文拉法新 ,盐酸米帕明都可以使痛性多发性神经病患者的疼痛获得缓解,而这两种抗抑郁剂之间没有差异.
二线以外药物:其它有时用来治疗神经性疼痛的药物包括辣椒辣素,右美沙芬,美西律。