临床资料患者女性,50岁,因“行走缓慢10年、双下肢抖动6年”于2011年3月1日入我院。患者10年前开始出现行走缓慢、走路前冲,当地医院考虑“帕金森病”,予复方左旋多巴187.5㎎/d治疗,上述症状好转。此后患者病情逐渐进展,行走过程中出现步态冻结、启动困难、双下肢抖动,直至无法独立行走,增加复方左旋多巴剂量至750㎎/d后,症状有所改善。
4年前家属发现患者有藏药、擅自加药行为,曾擅自加服复方左旋多巴最大剂量至6000㎎/d。加药行为多发生于抖动症状明显或自觉身体不适时,服药后抖动可好转,且感异常轻松愉快。与此同时,患者逐渐出现明显的情绪变化,表现为开期异常欣快、关期异常失落,并伴全身不自主动作及重复行为,如经常重复穿针引线、收集一些无用物品进行有序放置。曾多次至我院门诊,予复方左旋多巴减量至750㎎/d、卡左双多巴控释片250㎎/d,同时加服金刚烷胺300㎎/d及司来吉兰5㎎/d,但仍有藏药及擅自加药行为,家人根据药盒剩余药量估计,患者平均每日服用复方左旋多巴量为5000㎎。1周前,患者因“双下肢抖动加重伴情绪低落”就诊于当地医院,考虑“抑郁症”,予西酞普兰60㎎/d抗抑郁治疗,但症状无好转,并渐渐出现大汗淋漓、心慌及身体发紧感,遂至我院。家族史:有一兄患帕金森病。
体验:内科系统检查无明显异常。意识清楚,语音低,口齿不清。双侧瞳孔等大等圆,直径3㎜,对光反射灵敏。脑神经正常。四肢肌力正常,开期肌张力正常,关期肌张力增高,双下肢震颤明显,全身有不自主运动,共济运动良好,深浅感觉正常,双侧Babinski征(—)。关期统一帕金森病评分量表(UPDRS)Ⅲ47分,H-Y分级5级。初步诊断:帕金森病,多巴胺失调综合征,异动症。入院后,患者表现为情绪易波动、傻笑、大哭、多汗、心率增快、躯体尤其是腹部有紧绷感,关期更为明显,考虑西酞普兰与司来吉兰合用造成的5-羟色胺综合征,遂先后停西酞普兰及司来吉兰。同时改复方左旋多巴625㎎/d、卡左双多巴控释片625㎎/d、加服恩托卡朋0.6g/d及安坦4㎎/d、金刚烷胺0.2g/d,并加强健康宣传教育及心理辅助治疗,使患者及家属正确认识此病。经过上述治疗后,患者出汗及躯体紧绷感逐渐减少至消失。出院后嘱患者家属保管药物,加强心理支持,并记录病情日志。1个月后复诊,患者关期UPDRSⅢ34分,抖动时间明显减少,开期能自行借助器械缓慢行走,重复动作、异常精神症状及自主神经症状均消失。
讨论多巴胺失调综合征最早由Giovannoni等在2000年提出,是一种医源性运动行为障碍疾病,与过量使用多巴胺替代治疗有关,主要表现为药物成瘾行为、刻板行为及冲动控制障碍。诊断标准为:⑴对左旋多巴治疗效果较好;⑵需过量的左旋多巴剂量;⑶病理性使用药物;⑷社会职业功能损害;⑸与多巴胺替代治疗相关的躁狂、双相情感障碍;⑹相关行为障碍持续至少6个月。此患者40岁起病,其一兄有帕金森病病史,长期使用多巴胺替代治疗,属多巴胺失调综合征的好发人群。初始时患者对左旋多巴反应良好,病程中逐渐出现过量及病理性使用左旋多巴药物现象,并出现与之相关的情感障碍和刻板行为,症状持续4年,符合多巴胺失调综合征诊断。在调整多巴胺类药物剂量并加强心理辅助治疗及家庭、社会支持后,患者上述症状得到明显改善。大量文献表明对于具有以下特点的帕金森病患者:早发、有家族史、有酒精或药物成瘾史、冲动型性格,临床上需密切关注多巴胺失调综合征的发生。关于此病治疗,在调整药物的前提下,正确认识此病及加强家庭社会心理支持也是很重要的一部分。
5-羟色胺综合征是指神经系统5-羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征,多发生于A型单胺氧化酶抑制剂和5-羟色胺再摄取抑制剂合用时,国外也有司来吉兰(B型单胺氧化酶抑制剂)与5-羟色胺再摄取抑制剂合用时引起5-羟色胺综合征的报道。该病临床表现为认知功能和行为改变、神经肌肉异常、自主神经功能不稳定三联征。1991年HarvySternbach提出其诊断标准:⑴症状与体征出现在增加5-羟色胺能药物剂量或联用多种5-羟色胺能药物之后,并且至少存在下列3个特征:精神状态改变(意识模糊、轻躁狂)、激越、肌阵挛、反射亢进、大汗、震颤、寒战、腹泻、运动不协调、发热;⑵其他病因已被排除;⑶上述症状出现之前,未使用神经阻滞剂或神经阻滞剂未加量。
由于本例患者,帕金森病多个并发症同时出现,症状有所交叉,故对5-羟色胺综合征的诊断造成了一定的干扰。但患者有西酞普兰及司来吉兰联合使用史,有大汗、心跳加速的自主神经症状明显,有轻躁狂、激越、大哭等精神症状及新出现的躯体紧绷感这一神经肌肉症状,停用相关药物后症状基本在2周内消失,5-羟色胺综合征诊断成立。
但需注意的是,在使用单胺氧化酶抑制剂的帕金森病患者中,禁忌使用5-羟色胺再摄取抑制剂。由于5-羟色胺综合征的严重性及可逆性,临床医生需加强认识,一旦发生,应及时停止相关药物并进行严密观察。(参考自:任冬冬 罗巍 王波 范英英 桂小红 张宝荣《多巴胺失调综合征伴5-羟色胺综合征一例》 中华神经科杂志2012年4月第45卷第4期)