随着年龄增长,老年人认知功能呈逐渐下降的趋势。可能原因一是正常老化,二是中枢神经系统退行性病变,如轻度认知损害(mild cognitive impairment,MCI)或老年期痴呆。认知功能下降可能是MCI的早期表现,MCI患者以每年10%~15%的速度发展为阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),已成为老年痴呆症发病的重要危险因素。既往研究显示,生活事件与多种躯体疾病,如恶性肿瘤、多发性硬化以及精神障碍如抑郁症、神经症、慢性疲劳综合症等有关。亦有研究显示,生活事件对老年痴呆症,特别是AD的发病有一定影响。
目前国内外关于生活事件与认知功能下降、MCI及AD发病关系的研究较少,我们试图对认知功能下降,具有MCI倾向老年人以及正常老年人生活事件暴露情况进行比较,探讨重大生活事件对老年人认知功能的影响,以及不同生活事件对MCI患病倾向性的影响。
对象和方法
一、对象
2010年—12月对石家庄、唐山、张家口、邯郸4个城市3180名年龄≥60岁老年受试者进行问卷调成,收回合格调查3098名,有效率为97.4%。在3098名调查问卷填写合格受试者中筛选MCI倾向(MIC倾向组)和正常对照(对照组)。另有699例老年人有痴呆倾向,结果被排除。
1.MCI倾向组:入组标准:(1)简易精神状态检查(MMSE)量表总分高于划界值,蒙特利尔认知评估MoCA)量表得分<26分,日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)评分 < 26分;(2)有记忆力或其他认知功能障碍下降主诉;(3)配合调查。共入组1307例,其中男494例,女813例;年龄:60~90岁643例;受教育年限:<6年786例,6~12年416例,>12年94例;婚姻及居住情况:寡居278例,未寡居1029例。
2.对照组:入组标准:(1)MMSE总分高于划界值,MoCA得分≥26分,ADL<26分;(2)无认知功能障碍主诉;(3)配合调查。共入组1092例,其中男509例,女580例;年龄:60~69岁736例,70~79岁326例,≥80岁27例;受教育年限:<6年206例,6~12年635例,>12年249例;婚姻及居住情况:寡居110例,为寡居982例。
3.排除标准:(1)因失语、耳聋、失明或其他躯体疾病不能配合认知功能检查;(2)可引起脑功能障碍的神经系统疾病如卒中、帕金森病等;(3)抑郁症、精神分裂症等精神疾病,或谵妄、意识不清晰者;(4)有严重酒精或其他物质依赖者。
2组性别(x2=19.524,P=0.000)、年龄(x2=92.946,P=0.000)、受教育年限(x2=55.014,P=0.000)的差异均有统计学意义;所有受试老年人均队本研究知情同意并签署知情同意书;本研究已通过河北医科大学第一医院伦理委员会审核批准。
二、方法
1.初步筛查:调查人员经过统一培训,掌握问卷及量表评分方法,进入社区进行初步筛查。筛查工作均在单独、安静的房间进行,调查人员与被试者采取一对一的方式进行问卷填写和量表测查。问卷内容包括社会人口学资料,各种生活事件,同时进行MMSE和MoCA评估。
2.MMSE和MoCA的划界值:MMSE总分:文盲(受教育时间<1年)≥20分,小学(受教育时间1~6年)≥23分,中学及以上(受教育时间≥7年)≥27分。MoCA划界值≥26分,受教育年限≤12年者在原得分基础上加1分。
3.生活事件问卷内容:重大生活事件指严重的创伤性、灾难性事件,对被试者产生较深远的影响。主要参考文献[9],并结合国情制定如下问卷内容:(1)丧失配偶;(2)丧失父母与子女;(3)经济困难;(4)离异;(5)失业或下岗;(6)意外事故(交通事故,火灾、洪水地震等自然灾害);(7)被抢劫、被绑架、财产被盗等犯罪事件;(8)其他。
4.质量控制:调查人员全部由精神科医生,研究生组成,正式调查前先进行培训,采用统一调查表和标准化调查语言,以保证调查结果的一致性,减少偏倚。经测试,所有调查人员的一致性>95%。正式调查前每人预调查5名老年人或集中讨论遇到的问题及处理方法。记忆障碍的老年调查对象可由陪同家属补充回答问卷,以减少回顾性偏倚。
5.统计学处理:数据录入及管理采用中国中医科学院中医临床基础医学研究所建立独立的数据库。采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行统计学分析,计数资料比较采用x2检验,等级资料采用秩和检验;将筛选出的影响因素先进行量化赋值,再进行非条件logistic回归分析。
结果
一、生活事件与MCI患病倾向的相关性(表1)。
表1 生活事件对MCI患病倾向性的影响(例数)
注:Mci为轻度认知损害;95%Ci为95%可信区间;表2同;a为Fisher精确检验
由表1可见,丧失配偶、丧失父母或子女、经济困难、意外事故与Mci患病倾向性有明显想想(P<0.01);而财产损失及犯罪事件和其他生活事件与MCI患病倾向性相关(P<0.05);离异和失业或下岗与MCI患病倾向无明显相关性(P<0.05)。
二、一般情况和生活事件与MCI患病倾向的logistic多远回归分析(表2)
表2一般情况和生活事件与MCI患病倾向的logistic多远回归分析
注:β为偏回归系数;SE为标准误
讨论
本研究结果显示,丧失配偶、丧失父母或子女、经济困难、意外事故、财产损失及犯罪事件、其他生活事件均与老年人认知功能下降和MCI患病倾向有关,表明上述生活事件暴露可能增加MCI发生的风险。Comijs等研究显示,重大创伤性事件对认知功能及人格特质有影响。Clement等报道负性生活事件可能是AD发病的危险因素之一,早期精神创伤与AD的发病有关。慢性应激对认知功能的影响在正常人群及MCI患者中的差异也非常显著。沈渔等对AD危险危险因素的病例对照研究提示,AD的发生于病前重大不良生活事件有关,以配偶死亡、离婚和子女死亡对AD发病的影响最大。上述研究与本研究的结果一致。
生活事件主要通过应激来影响大脑及认知功能。长期应激可以引起MCI及正常老年人记忆力下降。也有人发现亲人的去世与记忆功能下降有关。应激引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质(hypothalamic-pituitary-adrenocortical,HPA)轴功能絮乱,导致皮质醇过量释放,皮质醇会破坏海马结构,影响学习记忆和认知,这可能是应激或生活事件导致认知损害或Mci的发生机制。
Charles等报道,离异也是AD发病的危险因素之一,本研究结果显示离异与MCI患病倾向无关,这可能与我国国情有关,该年龄段老年人离异现象很少(本研究只有19例),结果是否有统计学意义值得商榷。
进一步的logistic回归分析,将年龄、性别、受教育及居住情况的影响进行校正,发现经济困难、意外事故和其他生活事件对MCI患病倾向有影响。老年低教育女性是MCI及AD的高危人群,这一群体本身就较多丧偶、寡居、焦虑情绪,进而影响认知功能。但丧偶作为重大事件本身可能不是MCI的独立危险因素。
本研究结果显示,经济困难也是造成认知功能障碍的生活事件,研究发现社会经济地位低可能是AD的一个危险因素。同时logistic回归分析显示,低教育、低收入、低社会经济地位具有预测AD的作用。但低社会经济地位与受教育水平低有关,因此也有文献认为控制了受教育水平后,社会经济因素便和痴呆的发病无关。北京及上海地区的研究显示,农村低收入老年人是患MCI的高危人群。
本研究结果显示,意外事故也是阴性认知功能的因素,一方面意外事故作为应激源对认知功能有潜在的损害作用:另一方面,重大的意外事故可能导致创伤后应激障碍,国外在对经历过战争的老兵研究中发现,诊断PTSD的人群其痴呆发病率是非痴呆人群的2倍。
本研究的局限之处在于对重大生活事件的评估工具较为粗糙,未能详细记录生活事件的分裂和发生时间。此外,其他生活事件主要包括经历吻合大革命、子女下岗、配偶生病或法律纠纷等,因发生的较少而归于其他一类,未能确定这些因素单独对MCI的影响,还需要作进一步分析。(文献:宋美 许顺江 余鲁路 王岚 李和军 安翠霞 张富 封俊杰贾海玲 李凝 刘可智 王学义 《重大生活事件对老年人认知功能的影响》 中华神经科杂志2012年12月第45卷第6期)