施辛,孙晓东,季孙平,闫志华
(江苏大学附属第二医院皮肤科,江苏215004)
外用糖皮质激素制剂对炎症性皮肤病疗效显著,我国皮肤科临床运用十分广泛。但是,实际工作中也观察到,部分患者在外用糖皮质激素治疗过程中皮肤损害迁延未愈甚至恶化,此时外用糖皮质激素本身引起的过敏问题经常被忽略。2000年5月至2007年5月间,我们针对诊断明确、选择药物并无明显不当、外用糖皮质激素疗效欠佳的皮肤病患者进行了糖皮质激素皮肤斑贴试验。
对象与方法
一、病例资料
78例斑贴试验阳性者为2000年5月至2007年5月间就诊于苏州大学附属第二医院皮肤科的门诊患者,此前曾就诊于其他医院皮肤科或皮肤病医院2次或2次以上,3次均由专科医师诊断为适宜外用糖皮质激素治疗的皮肤病,所处方药物强、剂型的选择均无明显不当,治疗过程中糖皮质激素药物初始有效,随即无效,皮肤损害迁延未愈甚至恶化,或停止使用糖皮质激素后皮肤损害消失。未口服免疫抑制剂。男33例,女45例;年龄10-20岁6例,21-30岁4例,31-40岁9例,41-50岁21例,51-60岁18例,61-70岁16例,71-80岁4例。慢性湿疹29例,接触性皮炎22例,
银屑病5例,神经性皮炎4例,丘疹性
荨麻疹3例,特应性皮炎3例,淤积性皮炎、
脂溢性皮炎、
白癜风、日光性皮炎、苔藓样淀粉样变性、单纯糠疹、颜面再发性皮炎、盘状
红斑狼疮、连续性肢端皮炎、玫瑰糠疹、硬化萎缩性苔藓、毛囊角化病各1例。外用药物有:倍他米松软膏/霜、复方地塞米松软膏(商品名:皮炎平)、肤氢松软膏、肤乐软膏、丁酸氧化可的松软膏/霜(商品名:尤卓尔、来可得)、卤米松软膏/霜(商品名:适确得、新适确得、澳能)、氯倍他索软膏/霜(恩肤霜、复方维A酸霜、复方咪康唑软膏/霜、复方酮康唑软膏/霜)、糠酸莫米松软膏(商品名:艾洛松、摩弥齐)、曲安奈得软膏/霜(商品名:康纳乐、益肤清、派瑞松、冰片霜)等;间断用药时间6-42周,中位用药时间为9周。
二、皮肤斑贴试验
糖皮质激素斑贴试验试剂盒(CS-1000)由瑞典化学诊断技术公司提供,测试变应原为0.1%布地缩松、1.0%17-戊酸倍他米松、1.0%醋酸曲安奈德、1.0%硫氢可的松(替可的松新戊酸盐)1.0%二丙酸阿氯米松、1.0%丙酸氯倍他索、1.0%21-地塞米松磷酸钠、1.0%17-氢化可的松丁酸酯。上述测试应变原能涵盖糖皮质激素通常分类的A、B、C、D四组。
斑试器系由惰性材料制作的IQ小室,粘附于胶带上,购自瑞典化学诊断技术公司。
阴性对照:本次试验中不同的测试变应原之间互为阴性对照。
三、观察项目与方法
根据国际接触性皮炎研究组(ICDRG)的规定并进行,于第48小时取掉斑试验物并于20min后初次观察,另外于第72、96、120、144、168小时观察斑试器内诱发炎症反应的结果,并记录之。
结果
一、总阳性率
共1822例接受糖皮质激素斑贴试验检查,78例阳性,阳性率为4.28%。
二、不同糖皮质激素测试变应原的阳性情况
1.0%硫氢可的松阳性5例,0.1%布地缩松阳性13例,1.0%醋酸曲安奈德阳性17例,1.0%17-戊酸倍他米松阳性7例,1.0%21-地塞米松磷酸钠阳性25例,1.0%17-氢化可的松丁酸酯阳性28例,1.0%丙酸氯倍他索阳性1例。18例观察到2个糖皮质激素测试变应原为阳性。其中4例为对1.0%硫氢可的松和1.0%21-地塞米松磷酸钠阳性,1例对1.0%硫氢可的松和1.0%醋酸曲安奈德阳性,10例对0.1%布地缩松和1.0%21-地塞米松磷酸钠阳性,1例对0.1%布地缩松和1.0%21-地塞米松磷酸钠阳性,1例对0.1%布地缩松和1.0%17-氢化可的松丁酸酯阳性,1例对0.1%布地缩松和1.0%丙酸氯倍他索阳性。
三、被检阳性糖皮质激素与临床使用药物的关联性
78例阳性者中,72例被检阳性糖皮质激素与临床使用的药物是同一药物,2例被检阳性糖皮质激素与临床使用的药物存在交叉反应,另4例则无关联。
四、早期判读和中、晚期判读情况
78例阳性者中,48h没观察到阳性结果,72h判读阳性的有45例,占57.69%;96h判读阳性的有9例,120h阳性7例,144h阳性5例,168h阳性2例,96h后共判读阳性33例,占42.31%。
讨论
糖皮质激素作为治疗炎症性皮肤病的主要药物,尽管具有强度不同的抗炎、抗过敏作用,它们仍可成为变应原,引起接触过敏,其机制主要是迟发型变态反应。Isaksson等报道,在欧洲,长期使用糖皮质激素的皮炎湿疹患者中,应用含1-2中糖皮质激素的常规皮肤斑贴试验,阳性发生率大约为2.9%-5.8%。李林峰等曾对外用糖皮质激素的172例患者进行调查,发现糖皮质激素是仅次于橡胶促进剂、香料、白降汞、苯唑卡因等的常见变应原。
糖皮质激素所致接触过敏的临床表现隐匿,临床医师通常忽视对糖皮质激素疗效欠佳的患者可能有糖皮质激素过敏问题的存在。尽管糖皮质激素的测试变应原已被开发,临床考虑并确诊糖皮质激素过敏仍非易事。第一,精确、精细地把握糖皮质激素的适应症、强度等使用细节,在临床上并非总能完美无憾。第二,由于糖皮质激素本身具有抗炎、抗过敏作用,其所致变应性接触性皮炎的临床表可能不典型。第三,为追求更高疗效、更低不良反应,环戊烷多氢菲核正被不断地改变原有结构,更多的修饰基因将被引入,现行的四组分类和若干代表性测试变应原可能不能完全覆盖糖皮质激素品种谱。第四,外用糖皮质激素制剂中含有基质,复方制剂中还含有其他治疗成分,后两者导致的应变性接触性皮炎需要审慎排除。
既往研究表明,糖皮质激素的接触过敏与性别、年龄无关。我们的结果表明,过敏主要集中在氢化可的松丁酸酯、地塞米松磷酸钠盐、醋酸曲安奈德等,可能这些药物此前在国内得到广泛应用有关;仅采用布地缩松和氢化可的松筛查糖皮质激素过敏,仍有可能漏诊;即使常规筛查皮肤斑贴试验中的1-2中糖皮质激素测试变应原阴性,尚不足以否定糖皮质激素过敏,宜重视选取不同品种、浓度的糖皮质激素作测试变应原。相比于其他变应原的皮肤斑贴试验,晚期判读(96h后)结果也非常重要,可以避免漏读阳性结果,此点可能与糖皮质激素作为变应原发挥作用要比其他发挥免疫抑制等作用晚有关。
皮炎湿疹等患者长期持续使用糖皮质激素最初有效、后来失效,慢性炎症皮肤病停止使用糖皮质激素后皮损消失,非感染性皮损经糖皮质激素治疗后扩展,临床出现以上情况时,建议在排除糖皮质激素的适应症、强度等失当、糖皮质激素反跳等因素后,应当重视发生糖皮质激素变应性接触性皮炎的可能。如为非慢性患者,还要排除糖皮质激素快速耐受。我们的78例阳性者中,72例被检阳性糖皮质激素与临床使用的药物是同一化学药物,2例被检阳性糖皮质激素与临床使用的药物存在交叉反应,根据斑贴试验结果和文献选择替换品种,均获得满意疗效。这个结果表明,即使患者对某种(些)糖皮质激素过敏,仍可以选择与所过敏药物非同组的糖皮质激素来治疗。
(收稿日期:2007-07-16)