慢性乙肝大多需要长期抗病毒治疗,在持续抑制HBV中实现“提高生活质量和延长生存期”的目标,贯彻新医改精神更显得迫切和重要。真如陈竺部长指出,“制定既能体现技术含量,又与现有国力、基本医疗承受能力和群众的经济能力相适应的标准化的诊疗方案,让群众真正从中受益。”
鉴于目前的
乙肝抗病毒药物,除
拉米夫定、
博路定外,多未列入医保报销范围,我们在临床实践中巳深深感到,群众的经济承受能力是制约乙肝规范治疗主要因素,也是我国临床医师需要特别关注的问题。宁波市肝健康俱乐部专家委员会主任委员、宁波大学医学院附属医院
肝病科王德扬教授认为,乙肝抗病毒治疗首要考虑患者经济承受能力,可分三类人群,给予制定量身订做的治疗方案:
第一种状况,即所谓“温饱级”抗HBV治疗方案:适合于经济条件较差的病人,在安全、有效的前提下,可选择相对低价位的抗HBV药物,如拉米夫定(
贺普丁)、国产的阿德福韦(如
名正、
代丁等)和普通干扰素。拉米夫定每片14元(具体价格以门店价格为准),又是唯一医保可报销药物,巳应用10年,抗病毒疗效确切,改变了一代病人的命运。缺点是随着用药时间延长,耐药率相应增高。但通过优化治疗,可减少耐药发生,又可对耐药患者早期发现和实施援救治疗。所以在我国仍可作为基本的基础用药。国产阿德福韦每片价11-14元(具体价格以门店价格为准),疗效与进口阿德福韦(
贺维力)相接近。阿德福韦抑制HBV相对较弱,但不易产生耐药,对多数病人,特别是HBV DNA载量较低者,也是合适的选择。通过优化治疗,可早期筛选出疗效欠佳病例,加用拉米夫定联合治疗,多能实现治疗目标。普通干扰素都是国产的,价格一再压低,适合于有干扰素治疗指征、经济承受能力又有限的病人(特别是育龄期非妊娠妇女)作为优先选择。
第二种状况,即所谓“小康级”抗HBV治疗方案,适合于经济条件较好的病人,可选择价格相对适中的进口
乙肝抗病毒药物,如
替比夫定(
素比伏,每片24元(具体价格以门店价格为准))、贺维力(进口阿德福韦,每片20元(具体价格以门店价格为准))。替比夫定的疗效优于拉米夫定,耐药率低于拉米夫定,有较高的HBeAg血清转换率(与强效抑制HBV DNA,被誉为‘双达标’),从而可能较早实现HBeAg阳性慢性乙肝患者“满意”的治疗终点目标。贺维力主要用于对索比伏或贺普丁治疗不完全(如24周时仍能测到HBV DNA)或耐药(包括恩替卡韦)患者的联合治疗或援救治疗,也可单独用于HBV DNA低载量的慢性乙肝患者的初治,其耐药率较低,有利于长期治疗。
第三种状况,即所谓“富贵级”抗HBV治疗方案,适合于经济宽裕的病人,可选择价格相对最贵的
乙肝抗病毒药物,如恩替卡韦、进口长效干扰素(
派罗欣、
佩乐能)。这些药确实很贵,如恩替卡韦每片38元(具体价格以门店价格为准),长效干扰素每支1300元(具体价格以门店价格为准)。但贵也有贵的道理(只是相对而言,绝不是硬道理,应该尽快减价)。恩替卡韦(博路定)不仅强效抑制HBV DNA(与替比夫定相似或更强)而且耐药率极低(5年仅为1.2%),被誉为双重保障(抑制病毒最强、耐药率最低)的药物,更有利于长期治疗。长效干扰素的疗效似优于普通干扰素,更主要是只需每周注射1针(而普通干扰素需每周3针),因而更方便,其副反应也可能有所减少,HBeAg血清转换率在现有抗HBV药物中相对较高,并较有望实现HBsAg阴转的理想目标。
以上从病人经济承受能力为主,因人制宜选用现有抗HBV药物,旨在有助于让更多需要规范治疗的病人都能用得上、用得起,并坚持完成疗程,达到治疗终点,实现治疗目标。但并非最佳方案,治疗前一定要完整评估,与病人充分沟通,更要尊重病人意愿。因为同样经济条件的病人,心态也有不同。有的在衣食住行方面花钱从不计较,而在医疗保健方面花钱则斤斤计较。但随着新健康观念的逐步建立,越来越多的人巳认为健康投资“拨‘款’”不能太少、过紧。