导读:目前抗病毒治疗的现状可被简单概括为“三易三难”,即“用药容易停药难,病毒控制容易免疫控制难,标准治疗容易个体化治疗难”,克服“三难”、突破“瓶颈”是当前面临的主要任务,是研究的热点,可能的解决途径之一是深入进行“优化治疗”的研究。优化治疗的目的就是提高疗效,从而也能减少耐药、降低费用、提高依从性。优化治疗是抗病毒治疗的重要策略,适合目前所有抗病毒治疗的药物和方法。
近十几年来,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗研究取得了令人瞩目的进展,随着核苷(酸)类似物等药物的逐个研发和争相面市,临床获益甚多。这些药物能有效抑制病毒复制,从而控制疾病进展,显著改善预后,大大降低了与HBV感染相关的肝硬化和肝癌的发生率。但在经历了这段快速发展之后,相关研究的步伐明显减缓,很久没有听见能让人振奋的喜讯,当前正面临着抗病毒治疗发展的“瓶颈”,期待有新的突破。
以往的新药临床研究基本上按单药、方案不变的原则设计,临床治疗方案也按这种研究结果推荐,尽管大多数患者能受益,但也有少数应答不佳的患者因没有可供及时和有效调整的方案导致治疗失败或中断治疗。而且,以往大多数研究注重治疗过程中是否应答,继续治疗是否维持应答,并不注重停药后是否持续应答,于是强调长期治疗。因此,目前抗病毒治疗的现状可被简单概括为“三易三难”,即“用药容易停药难,病毒控制容易免疫控制难,标准治疗容易个体化治疗难”,克服“三难”、突破“瓶颈”是当前面临的主要任务,是研究的热点,可能的解决途径之一是深入进行“优化治疗”的研究。
优化治疗的目的就是提高疗效,从而也能减少耐药、降低费用、提高依从性。优化治疗是抗病毒治疗的重要策略,适合目前所有抗病毒治疗的药物和方法。实际上在最初确定抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的根本治疗方法的时候,就提出了优化治疗的理念,近年则更加系统和更加完善了。早在二十多年前就有共识,对实施干扰素治疗的患者应当选择ALT水平较高和HBV DNA水平较低的患者,实际上这就是体现了基线优化的思想。
2007年,Keeffe等提出核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念。其核心是强调在慢性乙型肝炎治疗过程中定期监测,根据监测结果评价药物的安全性、患者的依从性和治疗应答情况,并确定是否对原治疗方案进行调整、如何调整,达到提高长期治疗应答和预防或减少耐药发生的目的。因此,路线图概念实际上就是在规范治疗基础上实施个体化优化治疗的概念。最近更新的国际专业学会先后将疗效预测或优化治疗的概念引进指南,为指导临床起了重要作用。我国最近也明确将优化治疗的策略载入了更新版慢性乙型肝炎防治指南。
关于优化治疗,目前的基本共识是所有的治疗方法都应包括基线优化和根据早期应答优化。基线优化的指标主要是ALT水平和HBV DNA水平,早期应答涉及评价时间点和评价指标。早期应答的评价时间点一般认为在治疗24周,有的药物可能提前或推迟;早期应答的评价指标主要是HBV DNA,干扰素则以HBeAg/HBsAg水平变化作为评价指标更佳。一般来说,在基线优化的基础上选择患者实施抗病毒治疗,再根据早期应答确定进一步优化措施,完全应答者继续原方案治疗,应答不佳者则调整治疗方案,包括联合用药或改变为其他治疗策略。迄今,对应答不佳者的优化治疗研究较多,形成一些共识,如拉米夫定或替比夫定早期治疗应答不佳者建议联合阿德福韦酯治疗;再如干扰素治疗早期应答不佳者改变为或联合核苷(酸)类似物治疗等。
定期监测对于实施优化治疗非常重要,目前的共识是治疗早期至少每3个月监测1次,干扰素治疗患者的监测间隔时间应更短些,根据早期应答情况决定优化治疗措施。优化治疗措施确定后仍要继续监测,对于改变治疗措施的患者仍应至少每3个月监测1次,直至取得完全病毒学应答。对于较长时间维持完全病毒学应答的核苷(酸)类似物治疗患者可适当延长监测间隔时间,如每6个月监测1次,但定期监测应贯彻于整个优化治疗过程之中。
本文参考来源:《中华肝脏病杂志》2011年 第6期 万谟彬 第二军医大学长海医院感染科 上海200433 《慢性乙型肝炎初治患者的抗病毒优化治疗》