导读:神经病理性疼痛的病理机制比较复杂,至今在学术上仍存在争议,病变部位可以从外周感受器一直到脑。神经病理性疼痛一般均伴有血管功能异常及炎症征象[2]。急性神经病理性疼痛患者由于患肢交感缩血管神经节后纤维神经递质释放量下降引起表皮交感缩血管神经兴奋性功能丧失[3]。外周感觉输入神经逆行刺激后产生的神经源性炎症,包括血管舒张、血浆渗出和白细胞渗入在表皮皮温升高及血管舒张的产生中起了重要作用。
神经病理性疼痛发生的机制十分复杂,目前尚未研究清楚,因此导致对其进行治疗的效果不理想。
神经病理性疼痛发生机制的研究进展
(1) 神经病理性疼痛产生的解剖基础:伤害感受器是产生痛觉信号外周换能装置,主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处,一般认为初级传入伤害感受器是Aδ和C纤维的终末分支,在形态学上是“游离”或未分化的神经末梢,其细胞体位于DRG和一些脑神经的神经节中。伤害感受器的主要作用就是将不同能量形式的外来刺激转变为传入神经纤维上数字是信号-动作电位,并延传入神经纤维经过DRG、脊髓背角向高级中枢传导。近年来的研究中发现在神经病理性疼痛的病理状态下,外周伤害性感受神经元变得敏感化,自发性放电增强,对自然刺激反应增强(阈值减低),并不断冲击脊髓背角,使脊髓背角的次级伤害感受神经元敏感,它们变得高度易兴奋并开始对非伤害性的刺激开始反应,同时伤害性感受神经元的蜕变可以触发低阈值机械性感受神经元(感受机械刺激的神经元)的发芽,并导致脊髓背角的突触重组,通过这种变化后机械性感受神经元可以感知疼痛。
(2) 神经病理性疼痛电生理学研究:异位放电是痛觉异常的电生理基础。不同性质的神经末梢感受器对不同的次级而产生不同的编码放电形式。正常的神经纤维和末梢是不会产生自发活动的,然而在神经瘤模型、CCI模型或其他
神经损伤模型中都可发现受损的神经兴奋性增高,体内微小的物理或化学变化的刺激都可触发神经损伤区域神经胞体产生大量的传入放电,这种来自损伤轴突及胞体,而不是产生于末梢感受器的放电称为异位放电。损伤的轴突区及胞体成为异位电活动的起搏点,放电的最大特点是它的“自发性”,异位放电不停顿的无序传入活动长期轰击脊髓,从而引起脊髓的超敏化。神经损伤诱发DRG神经元产生功能改变,DRG神经元的重复性放电可能是DRG神经元修复自身和功能代偿的应激表现,用阻断剂阻断神经的损伤残端可能轻度减少异位放电,而只有在DRG处的阻断才能完全消除电活动,说明DRG神经元自发电活动在慢性疼痛中可能具有更重要、更持久的作用。
(3) 离子通道学说:诸多学者进来研究发现在神经病理性疼痛的病理状态下,末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化,包括Na+、Ca2+、K+等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调,但是哪一个起主要作用尚无定论,但离子通道的改变无疑是一个热点,被认为与跨膜信号转导有密切关系,是形成异常放电的主要原因。实验中还发现利用钠离子通道阻滞剂如利多卡因可以减少异位放电起到镇痛作用。
(4) 交感神经系统在神经病理性疼痛中的作用:研究发现,交感神经系统也可能和传入神经交互作用。临床上早已发现,慢性疼痛的出现或加剧与生理状态有关,情绪激动、缺氧等与交感活动增加有关的因素都是诱发疼痛的产生。交感神经在疼痛的发生上不起作用,但交感神经纤维活动可导致伤害感受器敏感,从而加重疼痛和痛性感觉异常。这种病理交互作用是通过交感神经末梢释放的去甲肾上腺素选择性作用肾上腺素能α2受体实现的。通过阻断肾上腺素能α2受体或使用交感神经切除术均可达到治疗疼痛的作用。
弄清神经病理性疼痛的发病机制,可制定明确的治疗方案。有时患者存在症状相同但并不意味着发病机制一样,一些患者发病机制的病理生理改变主要影响外周神经系统,而其他患者则影响中枢神经系统。虽然,经过学者们的共同努力,对神经病理性疼痛有了较深的了解,但仍有多种疼痛机制还需要更进一步研究。