黄褐斑是一种主要发生于面部两颊和前额部位的黄褐色色素沉着斑,是东方女性最常见的一种损容性皮肤病。虽然目前治疗手段较多,但临床上许多患者仍存在疗效不令人满意。为了提高黄褐斑的治疗效果,有必要重新认识该病的诱发因素。色素形成的机制,临床特征及如何进行优化治疗。
1 诱发因素
黄褐斑病因及发病机制尚不完全清楚。目前研究表明与妊娠、日晒、某些药物、化妆品、内分泌紊乱、某些慢性疾病、微量元素、失眠和遗传等有关。黄褐斑主要发生于女性,男女发病比例约为1:9。从青春期到绝经期妇女均可发生黄褐斑,妊娠引起的黄褐斑又称为妊娠斑.多分娩后来月经时逐渐消失。研究显示妊娠期促黑素细胞激素(MSH)分泌增多.后者可导致黑素细胞功能活跃。口服避孕药的妇女,其发生率可达20%或更多,多发生在用药(1~20)个月后,已证明雌激素能刺激黑素细胞分泌黑素颗粒,孕激素可促使黑素体的转运和扩散,妊娠斑是这两种激素的联合作用所致。
此病多在夏季日晒后诱发或加重。提示紫外线是一重要促发因素,紫外线能激活酪氨酸酶活性,刺激黑素细胞分裂,使照射部位黑素细胞增殖。化妆品使用不当也可诱发黄褐斑,可能与某些成分如氧化亚油酸、重金属、枸橼酸、防腐剂等有关。
部分慢性疾病如内脏肿瘤、肝病、慢性酒精中毒、自身免疫性甲状腺疾病等患者中也常发生,认为此病与卵巢、垂体、甲状腺等内分泌因素有关。
我们在2011年5.25护肤日期间进行了中国人黄褐斑发病原因调查,通过有效的981份调查表。发现其发病与以下因素有关:紫外线(占85.2%)、皮肤类型(干性皮肤占49.9%)、遗传(30.4%)、化妆品使用不当(占29.4%)、外用糖皮质激素(占14.9%)、睡眠(占12.2%)、口服避孕药(占7.3%)、系统疾病(甲状腺疾病2.5% 、妇科疾病11.8% 、肝脏疾病2.4%)。
2 发病机制
以往黄褐斑发病机制研究主要侧重在色素代谢途径,往往忽略了血管及血液循环障碍,皮肤炎症反应、皮肤屏障受损等因素在黄褐斑发病中所起作用:随着对黄褐斑发病机制的深入研究,越来越多的研究结果提示色素代谢障碍、血管因素包括血红蛋白的数量及血液动力学的变化、炎症因素、皮肤的屏障功能受损等因素均在黄褐斑的发病过程中发挥着重要的作用。
2.1 色素代谢障碍 黑素是调节皮肤颜色最重要的决定因素,分褐/黑色的优黑素和红/黄色的褐黑素。黑素新陈代谢的过程主要为:成熟的黑素小体合成黑素,黑素小体向树突远端转移、传递至邻近的角质形成细胞,然后在角质形成细胞内进行分布及降解。这一过程中,黑素颗粒合成增多.而从黑素小体向周围角质形成细胞扩布的黑素颗粒增多以及角质形成细胞的新陈代谢下降等都有可能导致皮肤角质形成细胞中的黑素颗粒增多。目前,对黄褐斑病理改变的研究主要集中在表皮层黑素细胞的数量、活力,以及黑素颗粒的分布上。Nestor等研究发现黄褐斑皮损区黑素细胞的数量及活力(黑素化及黑素小体的数量均增加),表皮角质形成细胞中黑素小体含量增加。Kang WH也报道黄褐斑皮损区大量黑素小体广泛分布于表皮角质形成细胞中,皮损区黑素细胞胞浆中高尔基体、线粒体、粗面内质网及溶酶体数量也增加,提示黄褐斑发生与紫外线诱导的黑素细胞增多及黑素合成中的酶活性增强有关。而PearlE等研究却发现黄褐斑皮损区黑素细胞与正常皮肤相比数量没有变化,而是由于“超能”黑素细胞产生过量的黑素颗粒沉积于表皮及真皮而导致色素增加。黑色素细胞是通过酪氨酸-多巴-多巴醌-多巴色素-二羟基吲哚-酮式吲哚-黑素等一系列反应在体内合成并分泌黑色素。在这个过程中,多巴醌可以经另外的途径即经谷胱甘肽或半胱氨酸催化而生成褐黑素即第二类黄红色的黑素。妇女的内分泌紊乱,过度紫外线的照射,某些慢性疾病,使用劣质化妆品,服用激素药物、不健康的生活方式以及、精神压抑等都易使体内黑色素新陈代谢发生障碍,从而导致色素沉着。
2.2 血管与血液流变学异常 越来越多的研究发现血管及血液流变学异常可能是黄褐斑的重要发病原因之一。近期的一项研究表明黄褐斑皮损区真皮层血管密度及管腔直径较正常皮肤明显增加。而且以血管密度增加为主。最新的研究也发现食蟹猴大脑血管内皮细胞也可以合成黑色素,进一步提示血管因素可能参与了黄褐斑的发病。陈燕明等人对部分黄褐斑患者的血沉、红细胞压积、血浆粘度、红细胞电泳、全血粘度以及纤维蛋白质等的含量进行一一检测。并设定对照组对比。结果显示血浆粘度、纤维蛋白质、红细胞压积及全血粘度均有显著的差异,因此认为血液血流动力学的改变与黄褐斑有密切的关系。在大量的临床病例中,也观察到相当一部分黄褐斑的患者同时伴有局部毛细血管的扩张,而在治疗毛细血管扩张的同时,附近的色素也有所减淡。用长脉冲激光或者强脉冲光配合治疗黄褐斑的机理在于选择性光热作用原理,而其中一方面的作用在于减少血管内皮生长因子(VEGF)过度表达并抑制血管内皮细胞活性。最近,韩国学者报道了通过运用Nd:YAG激光大光斑、低能量的方法治疗黄褐斑取得良好效果;还有其他学者报道了对于伴有毛细血管扩张的黄褐斑患者采用Q开关755nm、695nm或者1064nm的Nd:YAG激光结合PDL治疗,也取得了较好效果。同样,Lee在黄褐斑患者皮下进行真皮内0.05ml(4mg/m1)止血环酸微注射,结果显示疗效显著持久并且副作用轻微。再次说明血管因素在黄褐斑发病中的重要作用。
2.3 皮肤炎症反应 炎症导致色素沉着增加主要是由于炎症使基底细胞层破坏导致色素失禁币和/或巨噬细胞吞噬基底层KC和MC。使黑素在真皮浅层停留时间延长所致。化妆品使用不当或过量紫外线照射皮肤时,角质形成细胞会分泌一系列炎性细胞因子,如前列腺素2、干细胞因子(SCF)及NO等,使皮肤发生炎症反应,从而促进色素沉着。有报道对黄褐斑患者血液中SOD和LPO含量进行测定,发现SOD明显降低而LPO明显增多,由此可以推知SOD/LPO比值下降:另有研究试验测得黄褐斑患者血中亚油酸、花生四烯酸的含量低于正常人,其不饱和脂肪酸的含量也明显较正常人低,提示黄褐斑患者体内氧化与还原之间平衡失调,具有保护作用的抗氧化酶的功能减弱,而脂质的过氧化反应却增强;因为黑素的合成是一系列酪氨酸经氧化反应的结果,所以可以推测黄褐斑患者黑素合成增多可能与氧化反应增强以及SOD酶活性降低有关,进而黑色素合成增多。
2.4 皮肤屏障功能受损 角质层水分减少,角质形成细胞功能与结构障碍,不能将黑色素及时均匀的运输到表皮;皮脂腺分泌减少,使皮脂膜变薄,皮肤的耐晒性减弱。日光刺激酪氨酸酶以及黑素相关的蛋白激酶活性增加;角质层相对较薄对UV吸收力下降,同样也使皮肤耐晒性减弱;干燥的皮肤对外界刺激敏感而产生轻微的炎症反应致炎症后色素沉着。
3 临床表现
临床上按照皮损分布部位将黄褐斑分为三型:①面中部型:皮损分布于额、颊、上唇及鼻部;②颊型:皮损主要位于双颊部及鼻部;③下颌型:皮损主要位于下颌,偶累及颈部“V”区。国外学者根据伍氏灯观察到的颜色改变及黑素小体的分布不同将该疾病分为四型:①表皮型:病理学改变主要表现为色素沉着在表皮基底层、棘层、颗粒层甚至角质层,黑素细胞的树枝状突起向上延伸到基底层以上。伍氏灯观察皮损区与非皮损区颜色对比度增加;②真皮型:病理学改变体现为真皮层血管周围可见噬黑素的巨噬细胞,伍氏灯观察皮损区与非皮损区颜色对比度无改变;③混合型:伍氏灯观察部分皮损颜色对比度增加。而部分皮损没有改变;④无改变型:可见光下可观察到明显皮损,而伍氏灯下没有色素增加的现象,组织学表现为真皮层色素沉着。我们联合运用伍氏灯、毛细血管镜及破片压诊法也将黄褐斑分为四个临床类型:①色素型:伍氏灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加,毛细血管镜观察未见毛细血管,破片压诊皮损不褪色:②血管型:伍氏灯下颜色对比度无改变,毛细血管镜下可见大量血管,破片压诊皮损完全褪色;③色素优势型:伍氏灯下大部分皮损颜色对比度增加,毛细血管镜下可见少量血管。破片压诊小部分皮损褪色;④血管优势型:伍氏灯下小部分皮损颜色对比度增加.毛细血管镜下可见血管,破片压诊大部分褪色。
4 治疗
针对黄褐斑的诱发因素及发病机制,我们提倡黄褐斑治疗原则应为在稳定黑素细胞、抗炎、保湿、防晒的基础上,根据临床分型祛色素和/或改善皮肤微循环。治疗手段主要包括:①药物治疗:西医治疗主要有维生素C、E;止血环酸、谷胱甘肽等:局部用药包括氢醌、复方氢醌、熊果苷等脱色剂。中医中药治疗也有效。②美容治疗:包括果酸化学剥脱、左旋维生素C导入、激光治疗等。③医学护肤品:使用具有保湿、抗炎、抗敏功效的医学护肤品,同时全程使用防晒剂,SPF>30,PA+++,每3小时重复涂擦1次。值得注意的是,如有化妆品使用不当或者曾实施换肤术的患者,应首先进行抗炎治疗:可静滴复方甘草酸苷,80mg/次;以及Vit C
根据黄褐斑的临床分型,选择上述手段进行优化治疗:
4.2 V型以改善微循环为主 ①系统用药:同时口服灯盏细辛25mg/次,3次/d;②局部外用肝素钠乳膏以改善微循环;③使用舒敏保湿的医学护肤品以修复皮肤屏障功能并加强保湿。
M>V型及V>M型均须兼顾抑制色素生成及改善微循环。
(何黎,黄褐斑诊治新思路[J]皮肤病与性病2012年2 月第34卷第1期:13-14)