内皮细胞受多种因素的刺激造成损伤后,发生功能性改变,渗透性增高。血液中的脂质以脂蛋白的形式进入内皮细胞间隙,内皮下低密度脂蛋白(LDL)脂质过氧化生成的轻度修饰LDL(mm-LDL)促使单核细胞黏于内皮,进而迁移至内膜下分化成巨噬细胞。巨噬细胞产生大量的活性氧(ROS),在ROS的参与下使mm-LDL进一步氧化成氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)。巨噬细胞摄取Ox-LDL成为泡沫细胞,凋亡后脂质堆积形成最初的脂肪斑。此外,血管损伤会诱使血小板年辅导内皮表面,当内皮收到炎症刺激时,分娩大量血管性血友病因子(vWF),刺激血小板聚集并被暴露的胶原等激活,释放出血栓素等物质,反馈性促进血小板进一步聚集。以上多种复杂因素的相互作用促使平滑肌细胞增殖并迅速合成胶原等细胞外基质,脂肪斑演变为纤维斑块,最终形成AS。
2.1 抗氧化及血管内皮保护作用 当血管遭受氧化应激,会诱导内皮细胞凋亡,血管内皮损伤导致其功能絮乱是形成AS的始动环节,在AS的发生发展中起重要作用。氧自由基除了直接损伤内皮细胞外,还可通过血浆LDL的氧化修饰激活细胞炎症因子引起内皮损伤,加速AS形成。因此,抑制氧化应激、保护血管内皮是防治AS的重要环节。Zhao等发现,复方丹参滴丸具有较强抗氧化活性,能清除DPPH和超氧阴离子自由基,机制羟自由基的产生,并具有一定的清除过氧化氢能力。
血管内皮细胞能够分泌多种细胞因子,如一氧化氮(NO)和内皮素(ET)、血栓烷A2(TXA2)和前列环素(PGI2)等,对防治AS具有重要的影响。NO和ET分别是血管舒张和收缩因子,共同维持血管张力,调节血管内皮功能;而TXA2 和PGI2可对血管的舒缩和血小板聚集功能起调节作用,这一对血管活性物质在体内不稳定,其代谢产物TXB2、6-keto-PGF1α可反映其在体内的含量。许晶兰等研究发现,复方丹参滴丸在预防组和治疗组中,均能显著提高过氧化氢(H2O2)损伤后的内皮细胞的活力,降低细胞内脂质过氧化物丙二醛(MDA)的产生,抑制自由基损伤过程。另外,复方丹参滴丸还可通过调控核因子κB(NF-κB)活性平滑NO的生成,发挥内皮细胞保护作用。吴俊兰等选择AS患者200例,基于复方丹参滴丸治疗3个月后取血检测,与治疗前相比,患者ET、TXB2明显降低,而6-keto-PGF1α明显升高,说明复方丹参滴丸能够调整、改善血管内皮细胞分泌功能的异常状态。此外,血管内皮生长因子(VEGF)可增加血管通透性,促进内皮细胞增殖,加速血管损伤、重构及斑块形成,而内皮抑素(ES)能拮抗其他作用,选择性调节血管内皮功能。王有等证实复方丹参滴丸使VEGF水平降低,ES水平升高,表明复方丹参滴丸对血管内皮细胞具有明显保护作用。
2.2 抑制血小板聚集 内皮损伤后,血小板逐渐黏附并聚集于受损处,被暴露的胶原等激活释放TXA2等,TXA2结合其受体(TPα/TPβ受体)及偶联不同的G-蛋白,从多途径对血小板产生正反馈,促进其活化,并且对抗PGI2解聚血小板和扩张血管的作用,加速血小板募集和血栓形成。复方丹参滴丸协同阿司匹林能显著降低血小板聚集率及TXB2水平,这可能与减轻阿司匹林抵抗等不良反应及增强其抗凝作用有关。另有研究证实,复方丹参方能够明显升高6-keto-PGF1α的水平,提示复方丹参滴丸对这一靶点可能也有相似作用。血小板表面α颗粒膜糖蛋白(CD62p)、GPⅡb/Ⅲa和血浆α颗粒膜蛋白-140(GMP140),是血小板活化的主要标志物。王志军等建立高脂血症大鼠模型,发现高脂血症可引起血小板活化。与模型组相比,复方丹参滴丸能显著降低血小板CD62p和GMP140的水平。张雷等建立高脂喂养的胰岛素抵抗犬模型,观察到复方丹参滴丸能显著降低血小板内钙离子浓度以及CD62p和GPⅡb/Ⅲa的表达。复方丹参滴丸抑制血小板聚集可能还与抑制细胞钙内流、降低血小板蛋白激酶B的表达等有关。
2.3 抗炎 随着对AS机制研究的深入,人们逐步认识到AS是具有慢性炎症反应特征的病理过程,炎症反应贯穿从脂纹形成到斑块破裂的全过程。在这一过程中,有一系列促进炎症的细胞因子参与其中,如C-反应蛋白(CRP)、黏附分子、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等。C-反应蛋白(CRP)有直接的致炎效应,并且能诱导血管细胞黏附因子-1(VCAM-1)及细胞间黏附因子-1(ICAM-1)表达,进而促进单核细胞、血小板等于内皮细胞的黏附,加速AS的发生。陈良等对新西兰白兔应用球囊拉伤腹主动脉后,高脂饲养减量动粥模型,基于复发丹参滴丸治疗。结果表明,用药后高敏C-反应蛋白(hs-CRP)有减少的趋势;VCAM-1和ICAM-1的分布及其mRNA的表达有所降低。另有研究表明,复方丹参滴丸对内皮细胞表面黏附分子-E-选择素也有抑制作用,降低黏附分子水平可能是复方丹参滴丸消退动脉粥样硬化斑块的重要机制。高血清同型半胱氨酸(Hcy)是一种能引起AS及血栓栓塞行疾病的氨基酸,近年来已被认为是引起AS的独立危险因素。复返丹参滴丸能降低炎症标记物Hcy、hs-CRP以及炎症因子TNF-α水平,进而防止AS斑块的破裂,改善冠脉微循环。斑块内炎症还会引起基质金属蛋白酶(MMP)活化,MMP参与细胞外基质的降解,使胶原减少,纤维帽变薄,促进易损斑块破,被认为是AS的炎症标志。曹源等发现复方丹参滴丸明显降低了冠心病患者血清中MMP-9和TNF-α水平,提示有利于减少细胞外基质降解,减轻炎症反应,维持斑块稳定。
2.4 抑制平滑肌细胞增殖 血管平滑肌细胞(VSMCs)作为血管壁的重要组成,调节血管的收缩和舒张,并且分泌白细胞介素-8(IL-8)等多种细胞因子和胶原等细胞外基质。在AS早期VSMCs异常增殖可促进斑块形成,而其凋亡与AS晚期斑块的破裂密切相关。陈频等通过高糖/高胰岛素诱导兔胸主动脉VSMCs异常增殖,复方丹参滴丸给药后发现NOS活性升高,NO含量增加,VSMCs的增殖收到抑制,并且这一效应会被NOS抑制剂部分阻断,推测复方丹参滴丸可通过NO介导而干预VSMCs增殖。马晓静等在兔骼动脉球囊损伤模型中,观察复方丹参滴丸对损伤内膜增生修复的影响,发现内膜增生、管腔狭窄程度明显减轻,新生内膜中VSMCs和纤维组织建设,内皮较完整、光滑,表明复方丹参滴丸能促进损伤内膜修复,减少内膜增生。随着剂量增加,滴丸可减少腹主动脉膜中层厚度,使斑块缩小、纤维帽变厚,且降低腹主动脉血流速度使斑块表面所受切应力减小,一定程度上稳定斑块,延缓AS的发生和进展。另外,有研究报道TNF-α会刺激VSMCs使MMP-9表达增加和周期素依赖激酶抑制因子减少,复方丹参方可恢复改变的蛋白质水平从而抑制VSMCs增殖与迁移,这可能也是复方丹参滴丸治疗AS的机制之一。
2.5 调节血脂 高脂血症是临床常见的脂质代谢絮乱性疾病,主要指血液中胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)浓度偏高导致血脂异常。大量流行病学、临床和实验研究均证实血脂异常是AS形成的主要威胁之一。在吴俊兰等的研究中,服用复方丹参滴丸的患者血清中TC、TG和LDL均有明显降低,显示该药有降脂作用。李向平等报道复方丹参滴丸有降脂和改善大动脉弹性的作用。复方丹参滴丸还可与辛伐他汀联用,使调整血脂的作用显著增强,有效消退AS斑块,两药合用无明显不良反应。
2.6 其他 除以上作用外,复方丹参滴丸还可通过钙拮抗作用使钙内流减少,可能从而扩张血管,增加冠脉流量,改变细胞内外代谢货生理状态,最终干扰AS病理过程,减轻病变程度。另外,复方丹参滴丸可以降低纤维蛋白原(FIB)活性,下调凝血酶活化的纤溶抑制剂(TAFI)水平,从而改善微循环,减少血栓形成,起到延缓AS的作用。
3.结语
AS是由多种因素导致的复杂疾病,对这种疾病的治疗应针对其病理发生发展的多个环节多个途径进行干预。复方丹参滴丸作为临床广泛应用的一种中药复方制剂,具有多成分、多靶点、多层次的作用特点,可通过清除氧自由基、抑制炎症介质释放、抗血小板聚集和调节脂质代谢等多个环节发挥防治AS的作用,在治疗心血管疾病中具有独特优势。然而,复方丹参滴丸作为中药复方,如何在整体观的指导下阐明其抗AS药效物质基础还需要深入研究,多成分与多靶之间的网络交织关系也亟待进一步的诠释。相信随着研究工作的不断进步,中药理论体系的日益完善,复方丹参滴丸对心血管疾病的防治作用将会更多的科学依据,为其尽快推向国际市场奠定坚实的基础。
来源:《中国新药杂志》2012年第21卷第15期复方丹参滴丸抗动脉粥样硬化研究进展 作者:王少青,刘朋,刘颖,张慧,李萍