导读:激素抵抗性肾病综合征(SRNS)是肾病综合征中的特殊类型,临床常见。在病理上以膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球硬化较为常见,治疗棘手,常需使用免疫抑制剂治疗。
他克莫司(tacrolimus,TAC)为一种新型的免疫抑制剂,通过抑制钙调素,抑制T细胞的活化以及T辅助细胞依赖型B细胞的增生,抑制淋巴因子及受体的表达,从而达到免疫抑制作用。目前国内有TAC应用于膜性
肾病z]及狼疮性
肾炎的报道。而TAC对确诊为SRNS的治疗疗效国内报道相应较少,我院在TAC治疗SRNS上积累了一定经验,现报告如下。
目的:观察他克莫司(TAC)治疗激素抵抗性肾病综合征(SRNS)的疗效及不良反应。
方法:前瞻性研究10例SRNS患者,研究开始时快速撤减激素至1mg/kg隔天1次,口服维持4周并逐渐减量,同时服用TAC,根据TAC血药浓度调整剂量。定期随访肝肾功能、24h尿蛋白等生化指标。
结果:10例SRNS中IgA肾病系膜增生型4例,膜性肾病4例,局灶节段性肾小球硬化2例。就诊时年龄(34.67±6.51)岁,随访(196.67±39.88)d。10例患者在TAC治疗后均有不同程度缓解,开始缓解时间为(14.33-4-6.51)d,6例在缓解期药物减量过程中复发,TAC加量重新治疗后2例缓解,另4例无反应,其中1例死亡;2例在感染后复发,FAC加量后不缓解;2例处于缓解期已半年,尚在随访中。完全缓解率为40%,病死率为10%,复发率为5O%。
结论:TAC在较高浓度时能使SRNS得到较快缓解,且有一定的缓解期,复发好发于TAC调整剂量减量期,复发及治疗效果与病理类型有关,因TAC免疫抑制作用强大。给后续治疗带来一定困难。
免疫抑制剂为SRNS的主要用药,常见的免疫抑制剂有CTX、
环孢素、霉酚酸酯等。它们主要通过免疫抑制作用以减轻肾小球的免疫损伤达到减轻蛋白尿,延缓肾功能衰竭进展的目的,总体上说,可获60%~65%的缓解率。由于TAC具有对生长发育影响小,免疫抑制作用强,对于CTX及CsA无效的患者仍有一定作用。近年来,TAC对SRNS治疗的报道国外较多,而国内相关报道较少。
TAC常见副作用包括:胃肠道反应、免疫抑制、感染、血压升高、贫血、肾脏毒性、代谢异常等。目前可见TAC引起血糖升高、
腹泻、血压升高的报道。我们在治疗中未发现TAC对血糖、血压的影响。也未见腹泻的不良反应。但2例患者发生震颤,1例发生手指问关节畸形。对CCr的影响。我们发现在治疗第l周有所下降,在随后的随访中未发现CCr与治疗前相比有明显差异。Butani等对使用TAC后肾功能损害者进行重复肾活检可见肾小管间质纤维化TGF-B表达增加,但目前大部分研究表明TAC并不造成严重的肾功能下降,与肾功能下降的影响相比,使用TAC治疗的患者可能更受益于因蛋白尿减少而得到的肾脏保护作用。TAC因免疫抑制作用强大,可诱发重症感染,且在高浓度时尤其显著,这也是引起患者治疗失败的主要原因。本研究统计可知在治疗开始第1周淋巴细胞显著受抑,且当治疗有效,血白蛋白上升时,球蛋白并未相应上升,提示TAC患者存在免疫功能缺陷。
综上所述,TAC为治疗SRNS的有效方法,具有缓解时间短,缓解率高,副作用少的特点,短期疗效肯定。但治疗浓度个体差异大,撤药或减量时易复发。因此,治疗应个体化,监测药物浓度并适当减慢撤药速度以减少复发率。而长期低剂量的TAC治疗对于避免复发是否为一有效的方法?与其他免疫抑制剂相比,是否具有独特优势,其长期疗效评价及不良反应如何?本研究由于病例数所限,未能进行对照研究,我们在以后的T作中也将进一步开展相关研究。我们所知,目前已有大规模的关于TAC的临床研究在进行,相信这对探索TAC对SRNS的治疗将有重要意义。
参考来源:《实用医学杂志》2009年第25卷第22期;《他克莫司治疗激素抵抗性肾病综合征》;李红梅 施向东